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gnostic de perforation. Tous les signes ne sont qu’ébauchés, à peine saisissables. =
Quant aux modifications locales, elles sont frustes, fugaces, trompeuses : une légère douleur dans la fosse iliaque droite où dans la région péri-ombilicale, Mais cette douleur est tellement atténuée qu’elle manque dans nombre de cas.
La contracture localisée est un signe excellent, mais jamais très net. On l’apprécie par comparaison avec la fosse iliaque gauche ou l’épigastre. À la percussion, on peut trouver la matité hépatique abolie ou diminuée.
Le toucher rectal ou vaginal peut montrer un culde-sac de Douglas légèrement douloureux.
Nous ne saurions trop insister sur la discrétion extrême et la fugacité de ces signes de début, très vite masqués par un ballonnement progressif.
En résumé, chez un malade atteint de paratyphoïde grave où quelque symptôme anormal aura attiré l’attention, on surveillera, de demi-heure en demi-heure, l’état local et général pour déduire de leurs modifications un diagnostic très difficile.
Abandonnée à elle-même la perforation se termine par une péritonite asthénique, diffuse, qui tue en 24 ou 48 heures.
La température s'élève ou au contraire baisse graduellement. Le pouls devient filiforme, incomptable, cependant que les extrémités se cyanosent. L'examen du sang pourrait montrer une leucocytose avec poly-
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nucléose qui contrasterait avec la leucopénie habituelle dans cette affection.
Les vomissements sont rares, l’arrêt des matières et des gaz un peu plus constant, cependant que les urines sont diminuées, voire même absentes.
Du point de vue local, c’est un météorisme discret, rarement très important, qui vient démasquer les signes d’extrême début.
A ce stade l'intervention est illusoire et ne saurait empêcher la mort qui survient 36 heures et parfois beaucoup moins après le début.
AUTRES ASPECTS DES PERITONITES ’ PARATYPHIQUES
A. Perforalions survenant au cours des paratyphoiïdes ambulatoires ou au cours d’une rechute de fièvre paratyphoïde.
Elles s’annoncent par un syndrome très net de perforation viscérale, douleur en coup de poignard et contracture énergique de la paroi abdominale, constipation absolue. Leur tableau rappelle l'aspect clinique de la perforation d’ulcère gastrique ou duodénal; le diagnostic est fait lors de l'intervention chirurgicale et par les examens de laboratoire dans les jours qui suivent.
B. Perforations aboutissant à une péritonite circonscrite.
Ce sont là des formes très frustes dans leurs signes de début et marquées seulement par un ballonnement progressif, pouvant aller jusqu’à l’occlusion. Le
SNA NE
diagnostic est difficile. De telles formes sont partois révélées à l’autopsie.
La localisation de la péritonite a été signalée par Chantemesse en 1924 ; Buizard en signale 17 cas, Papin un cas.
La malade de Reinhold présentait également une péritonite localisée.
