LES ASPECTS ANATOMIQUES DES PERFORATIONS DITES LARGES

Une perforation qui s’est révélée jusqu’à la mort par les signes classiques des perforations larges ne passe pas inaperçue à l’autopsie. Si elle n’est pas visible à la simple inspection, 1l suffit pour la découvrir de débarrasser la plèvre des fausses membranes qui la recouvrent ou d’insuffler le poumon sous l’eau.

1. — La perforation n’est pas toujours unique, 8 fois sur 28 autopsies (MM. RIST, ROLLAND, BURNAND (3), GUYON (3), RUBINSTEIN (2), il existait de deux à plusieurs orifices (6, WALGREN) avoisinants (perforation en pomme d’arrosoir) ou éloignés, aboutissant ou non à une même cavité.

La coexistence de plusieurs perforations mérite d’être signalée : elle prouve que l’ulcération ne relève pas d’une cause uniquement mécanique — surpression du pus pleural — mais bien d’une cause infectieuse, ulcération à point de départ pulmonaire.

2. — Les dimensions de la perforation sont des plus variables, depuis le pertuis en tête d’épingle qu’il faut découvrir au milieu des placards purulents de pachypleurite caséeuse jusqu’à la vaste brèche pleurale de la largeur d’une paume de main (BURNAND, GUYON). Le diamètre le plus fréquemment rencontré est de 5 à 10 mm.

3. — La forme de la perforation est en général régulièrement circulaire avec des bords nettement délimités : quel-

REMARQUES ANA TOMO-CLINIQUES

Hoi cependant lt à fente linéaire laissant supposer que la paroi cavitaire a véritablement éclaté (obs. 44, page 124).

4. — La perforation siège habituellement au lobe supérieur, mais on la rencontre tout aussi bien sur les lobes moyen et inférieur, sur les faces thoraciques, médiastinales ou d'aphragmatiques.

Cette situation par rapport aux lobes n’a d’ailleurs qu’un intérêt secondaire : le fait capital, c’est que la perforation siège toujours en pleine zone infiltrée, [à où il existe des lésions parenchymateuses.

Sur un total de 28 autopsies en effet, 22 fois la perforation conduisait directement dans une cavité superhcielle petite ou volumineuse, le parenchyme avoisinant étant profondément infiltré de tubercules en voie de caséification. Dans tous les cas, la communication broncho-pleurale paraissait largenent assurée après expulsion du matériel caséeux intra-cavitaire et du pus pleural qui obstruait le pertuis. Chez Mme SeJ... (obs. 2, page 22) cependant il fut difficile de trouver l’abouchement de la bronche dans la caverne et l’on dut, pour Y parvenir, cathétériser les bronches y afférentes.

Trois fois, il est vrai, la perforation ne conduisait pas directement dans une cavité mais le parenchyme sous-jacent était en voie de caséifcation. Dans deux cas seulement le parenchyme sous-jacent à la perforation parut sain et dans l’un d’eux au moins il était légitime de penser que la perforation était véritablement à point de départ pleural, s'était faite de Ja plèvre dans le poumon (obs. 32, page 85).

Pratiquement donc, la perforation large dans la très grande majorité des cas siège directement sur la paroi d’une caverne ou conduit dans sa lumière par un canal creusé er pleine zone péricavitaire ; il y à là un sérieux argument en faveur de la perforation par processus ulcératif pulmonaire (encore que l’on puisse admettre à la rigueur l’hypothèse de la rupture pleurale au point faible).

5. — La perforation sièce habituellement au voisinage des adhérences. Dans 16 autopsies où ces rapports étaient précisés, 11 fois la perforation siégcait au pied même ou au

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LES PERFORATIONS SPONTANÉES

voisinage immédiat de l’adhérence; cela ne saurait surprendre si l’on se rappelle que l’adhérence, symphyse localisée des feuiliets pleuraux, n’est qu’un mode de réaction de la plèvre à un foyer sous-cortical.

Ce fâcheux voisinage est gros de conséquences cliniques : il explique le rôle néfaste d’insufflations trop copieuses, trop brusques, qui provoquent le tiraillement et la déchirure du parenchyme là où précisément il est infiltré de iubercules il explique pourquoi un pneumothorax inefficace est plus qu’un autre exposé à se perforer puisque les lésions bridées par les adhérences bénéficient peu du collapsus et continuent à évoluer, — il confirme enfin la nécessité des sections précoces de brides sous contrôle pleuroscopique quand n’est pas enrayée l’évolution du foyer insuffñsamment collabé.

6. — Dans tous les cas de perforations larges par processus ulcéreux, la cavité pleurale était occupée par un épanchement purulent, les feuillets pleuraux recouverts d’une épaisse couche de fibrine, de placards caséeux. Nous reviendrons sur ces points en étudiant les conséquences infectieuses de perforations.

7. — Une dernière remarque se dégage enfin de l’étude anatomique des perforations : il ne paraît pas y avoir de rapports nécessaires entre la taille de la perforation et les symptômes cliniques observés. Telle perforation en tête d’épingle peut s'accompagner de « © » manométrique, alors que telle autre très vaste (obs. rapportée par BURNAND) restera cliniquement muette; et il semble bien qu'il faille attribuer au terme « large » ou « étroit » un sens clinique plus qu'anatomique.

À ces constatations positives se bornent les renseignements qu'apporte l'étude anatomo-pathologique des perforations larges. Mais ces constatations ne nous éclairent en rien sur le mécanisme intime de la perforation, sur les causes qui ont provoqué la tranformation purulente de l’épanchement. Est-il possible de résoudre ces problèmes par l’étude anatomique des petites perforations ?

REMARQUES ANATOMO-CLINIQUES