II. — LA PERFORATION LARGE D'EMBLÉE

Elle se produit dans des conditions très particulières qui permettent d'affirmer qu’elle s’est bien constituée large d’emblée ou s’est très rapidement élargie.

a) Une grosse cavité apicale surplombe une poche gazeuse contro-élective : le pneumothorax était sec, régulièrement en- Hoese sans incident, quand brusquement la température

’élève à 39-40°, un épanchement sic apparaît, avec ou sans surpression pleurale, qui bientôt s’évacue par vomique. L'extension ulcéreuse de la caverne a provoqué la fissuration de la fragile barrière pleurale et les lèvres de la perforation constituées de tissus caséeux extrêmement friables ont été aussitôt déchiquetées sous l'influence des efforts de toux et des vomiques.

b) Dans un moignon pulmonaire bien collabé reste béante

Le)

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

une grosse caverne en « bulle de savon » qui n’est séparée de la cavité pleurale que par le mince feuillet que constitue la séreuse. Les pressions qui s’exercent de part et d’autre de cette fragile barrière sont très différentes, très variables : une secousse de toux la déchire, la perforation est large d'emblée par véritable éclatement de la caverne.

Ces perforations larges d’emblée en plèvre sèche sont d’ailleurs certainement moins fréquentes que les perforations larges qui surviennent au cours des pleurésies purulentes.

$ III. — LA PERFORATION LARGE QUI SURVIENT AU COURS DE LA PLEURÉSIE PURULENTE

Les perforations larges se révélant presque toujours après une phase plus ou moins longue d’infection pleurale chronique récidivante, on pourrait, semble-t-il, admettre que la plèvre se rompt sous la pression du liquide en son point faible, c’est-à-dire en regard d’une cavité. Cette hypothèse est a priori plausible, mais elle est probablement inexacte, car elle s’accorde mal avec le fait que les perforations sont assez souvent multiples et ont un contour très généralement révulièrement circulaire. D'ailleurs la poussée liquidienne ne peut être incriminée quand il y a peu de liquide ou même pas du tout, comme ce fut le cas chez M. Fer... dont l’épanchement était parfaitement drainé par pleurotomie.

OBS. 6. — M. Fered.…. (D' Jeanneret) :

PNO. en mars 1930 pour cavité supérieure droite largement ‘excavée. Inefficace en dépit d’une section de bride; transformé en oléothorax.

Epanchement purulent qui nécessite des ponctions répétées ; pleurotomie en février 1931 qui doit être suivie de thoracoplastie, la caverne restant béante. Le drainage fonctionne bien.

Poussée évolutive probable avec hémoptysies en juin.

Brusquement les premiers jours de juillet, le malade qui expectorait 20 à 30 fois par jour cesse de cracher en même temps que le pus devient extrêmement fétide. I1 y a probablement ouverture large de la caverne.

Décédé en octobre.

Autopsie. — Caverne du volume d’une noix siégeant au som-

nr

REMARQUES ANATOMO-CLINIQUES

met, plus petite qu’elle ne paraissait sur la radiographie. Perforation à bords mousses, arrondis et propres de 3 mm. Lésions miliaires disséminées dans le poumon gauche.

Le fait au contraire que les perforations siègent sur la paroi même des cavernes ou en plein tissu infiltré plaide bien plutôt et plus simplement en faveur de l’ulcération de la plèvre par les foyers pulmonaires évolutifs.

Il est plus malaisé de retrouver les causes réelles de l’épanchement purulent qui existait avant la vomique; 3 hypothèses, nous l’avons dit, peuvent être discutées :

— L’infection par voie lymphatique détermine la pleurésie dont l’évolution est d’autant plus grave que l’infection se fait plus massive à mesure que les lésions se rapprochent de la corticalité. Un jour, au cours d’une quinte de toux, la fragile barrière constituée par la plèvre ulcérée cède, la perforation se fait large d'emblée et se révèle aussitôt par l'apparition des vomiques.

— Il yainfection par petite perforation initiale méconnue, cause de la pleurésie séro-fibrineuse initiale, puis agrandissement progressif de la petite perforation d’où réinfection permanente de la plèvre et transformation purulente progressive de l’épanchement. L'apparition soudaine de la vomique s’expliquerait par l'hypothèse de Bard : longtemps le parenchyme et les bronches sous-jacentes à la petite perforation, non encore profondément infiltrés se sont opposées à la production de la vomique; celle-ci s’est produite lorsque l’ont permis les altérations anatomiques progressives du parenchyme, lorsqu'une secousse de toux à emporté les obstacles qui s’opposaient à l'évacuation bronchique du pus pleural. Les vomiques, d’ailleurs, passent inaperçues tant qu’elles sont petites et nummulaires. On connaît bien maintenant les perforations muettes et méconnues au cours de pleurésies purulentes qui ne se révèlent qu'après injection d’huile goménolée dans la plèvre.

__ Dernière hypothèse, enfin, et qui nous semble la plus plausible : il y a petite perforation initiale ou plusieurs petites perforations successives (perforations en pomme d’arrosoir)

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

qui s’oblitèrent rapidement par dépôt de fibrine. Sous cette barrière fibrineuse, les lésions parenchymateuses continuent leur progression, érodent la barrière qui cède brusquement un Jour, et largement.

Ce ne sont là, bien entendu, que des hypothèses dont l'intérêt est d’ailleurs assez théorique. Il importe assez peu, pour la conduite à tenir, qu’une perforation se forme large d'emblée sous un épanchement purulent ou qu’elle soit déjà existante, fissuraire et en train de s’élargir.