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DIAGNOSTIC

Peu abondantes, ces vomiques passeraient certainement inaperçues ; aussi l’on peut se demander si les vomiques sérofibrineuses nummulaires ne sont pas plus fréquentes qu’on ne le pense, de même que ne sont pas rares les expectorations huileuses survenant au cours de l’oléothorax.

b) La vomique huileuse. — La preuve que des vomiques passent fréquemment inaperçues est fournie par l'existence d’expectorations huileuses survenant aussitôt après injection d’une minime quantité d’huile à titre désinfectant. Nous aurons l’occasion d’en rapporter de nombreux exemples en étudiant les perforations au cours des oléothorax.

c) La vomique purulente. — Elle apparaît généralement brusquement: le malade précise que tel jour, à telle heure, il a évacué sans effort et après une quinte de toux une abondante quantité de pus. Le diagnostic rétrospectif de vomique et de perforation est alors facile à poser.

Mais la vomique peut apparaître de façon insidieuse. À aucun moment le malade n’a de vomiques vraies et l’on constate seulement que son expectoration est devenue rapidement très abondante, sans que l’état pulmonaire puisse justifier ce nouvel état de chose. Le diagnostic est alors difficile et doit être étayé par des recherches complémentaires. Ii faudra notamment préciser: 1) les modalités d’apparition de la vomique supposée; 2) les caractères de l’expectoration ; 3) les variations de niveau du liquide pleural après la vomique; 4) l'influence de l’évacuation du pus pleural sur l’expectoration.

— 1) Si le malade précise qu’il a présenté brusquement, du jour au lendemain, une vomique très abondante, le diagnostic est évident. Mais il ne l’est plus s’il ne se plaint que d’une augmentation brusque de l’expectoration. On pensera alors à la possibilité d’une vomique nummulaire après s’être assuré qu’il n’y a pas eu évolution parenchymateuse (ce qui n’est pas toujours facile) et qu’il ne s’agit pas non plus d’une de ces brusques explosions épisodiques de matières

purulentes que l’on observe chez les cavitaires et qui ont été signalées par BURNAND.

Il faudra d’ailleurs faire préciser au malade, non pas seulement la date à partir de laquelle son expectoration s’est trouvée augmentée, mais aussi les conditions dans lesquelles elle survient plus volontiers; c’est souvent une position bien déterminée qui la fait apparaître avec quintes de toux violentes, position correspondant à l’affleurement de la fistule par le pus.

— 2) L'examen de l’expectoration peut dans bien des cas renseigner sur sa provenance. Des crachats provenant de la plèvre s’étalent complètement, ne s’individualisent pas au fond du crachoir, y forme une épaisse couche de pus. Ils sont au contraire formés s’ils proviennent d’une caverne. Mais ces caractères ne sont pas toujours tranchés et il est souvent très difficile de dire si le contenu du crachoir vient d’une caverne ou de la plèvre. L'examen microscopique de l’expectoration pourrait peut-être apporter là d’utiles renseignements.

— 3) Il peut arriver que l’on ait l’heureuse possibilité d’examiner le malade à l'écran très peu de temps après la vomique supposée. Si l’on constate alors un abaissement net du niveau liquide on peut affirmer qu’il y avait bien eu réellement vomique.

C’est encore l’examen radiologique qui, montrant la stabilisation du niveau liquide, permettra de situer la hauteur approximative de la perforation comme chez Mme Pep. (obs. 89, p. 170), (à condition toutefois que le malade ait conservé dans son lit une position demi-assise).

— 4) Il existe enfin un dernier signe caractéristique véri{ablement pathognomonique, et qui dans bien des cas permet seul d’affirmer l’origine pleurale d’une expectoration abondante; c’est la diminution brusque de l’expectoration après l'évacuation du pus pleural. Toutes les fois que l’on se trouve embarrassé pour affirmer l'existence d’une vomique nummulaire, il suffit de vider totalement la plèvre de son contenu; si l’expectoration vient réellement de la plèvre elle se