L'ÉPREUVE DU BLEU MÉTHYLÈNE

Pour mieux objectiver l’origine pleurale d’une expectoration abondante on peut injecter dans la cavité pleurale une substance fortement colorante comme le bleu de méthylène. L'apparition de crachats teintés prouve alors péremptoirement l'existence d’une communication pleuro-bronchique.

Malheureusement il arrive que le bleu de méthylène se mélange très imparfaitement au pus pleural, comme l’a remarqué BERNOU au cours d’une autopsie, ou encore qu’il reste localisé dans une poche, comme l'ont constaté MM. Léon BERNARD et PARAF.

Ce signe ne saurait donc avoir de valeur absolue. Peut-être d’ailleurs donnerait-il de meilleurs renseignements si l’on diluait d’abord le pus par lavage, puis s’il on teintait ce liquide de lavage en partie laissé dans la plèvre avec du bleu de méthylène; on aurait alors plus de chance de colorer les expectorations.

L'huile goménolée permet aussi de dépister aisément de petites fissurations pleurales, nous en citerons quelques exemples ; mais l’on ne saurait se contenter, pour affirmer l'existence d’une fissure, de la seule saveur goménolée qu’accuse le malade car cette saveur peut être très accusée après simple injection sous-cutanée d'huile gomé-

nolée.

LES PERERORATIONS SPONTANERS

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LES SIGNES STETHASCOUSTIQUES

Nous serons très brefs sur les signes stéthacoustiques car leur valeur diagnostique est discutable.

L'idée que certains signes d’auscultation appartiennent en propre aux perforations est née de l'opposition habituelle entre la richesse symptomatologique des pneumothorax spontanés et la pauvreté d’auscultation des pneumothorax artificiels. Comme le font remarquer MM. Léon BERNARD, COSTE et VALTIS, la clinique permet incontestablement d’opposer la rareté de l’amphorisme au cours du pneumothorax artificiel et sa fréquence au cours du pneumothorax spontané : de même le tintement métallique, fréquemment entendu au cours du pneumothorax spontané, est rarement rencontré au cours du pneumothorax artificiel ; aussi est-il à priori légitime de pen: ser que ces signes sont liés à l’existence d’une perforation.

1) Le souffle amphorique. — On peut schématiser les conceptions pathogéniques de l’amphorisme en opposant l’une à l’autre les deux théories suivantes: l’amphorisme ne se produit que s’il y a communication pleuro-pulmonaire, — l’amphorisme peut se produire en dehors de toute perforation.

LAENNEC admettait la première hypothèse, SKODA tenait pour la seconde, BARD attribuait l’amphorisme à certaines conchtions de tension de la poche gazeuse qui transmettrait les bruits respiratoires pathologiques avec ce timbre spécial. M. SERGENT admet que ce souffle est fonction de trois condi-

tions: — l'importance du foyer de condensation pulmonaire, — le volume d’air de la poche gazeuse, —— le caractère enclos ou non de la poche gazeuse, — etc...

Laissant de côté ces conceptions pathogéniques, et du seul point de vue qui nous occupe, le problème se pose ainsi:

+ dt robe ee

DIAGNOSTIC

un souffle amphorique peut-il être interprété comme un signe de perforation ?

Assurément non, car l’amphorisme existe dans des pneumothorax que l’on a toutes raisons de croire fermés.

L’amphorisme bruit pulmonaire à timbre spécial se produit dans les conditions particulières de configuration, de tension de la poche gazeuse, sans qu'il n’y ait d’ailleurs nécessairement pression intra-pleurale positive (DUMAREST, STOICHITZA) ; une fissuration qui vient modifier ces conditions peut déterminer son apparition, mais il n’est pas du tout nécessaire pour que l’amphorisme se produise qu’il y ait perforation.

2) Le tintement métallique. — Pour comprendre comment le tintement métallique peut être considéré comme un signe de perforation, il n’est pas inutile d’exposer brièvement les hypothèses pathogéniques que sa production a suscitées. Deux opinions veulent actuellement expliquer la cause de ce bruit si particulier: l’une l’attribue aux râles pulmo- .naires qui prennent un timbre spécial à travers la poche gazeuse, l’autre l’attribue au bruit que fait l’air passant par la fistule, au râle broncho-fissuraire. (Rappelons en passant que l’hypothèse de Laënnec, qui attribuait le tintement aux bulles d’air passant par la perforation et venant éclater à la surface du liquide pleural, est inexacte car le tintement s'entend dans des pneumothorax parfaitement secs). CASTELNEAU d’abord, puis SKODA, admettent que ce bruit n’est autre qu’un râle amphorique, qu’un râle pulmonaire qui prend dans la cavité du pneumothorax un timbre spécial. C’est l’opinion de DUMAREST, récemment reprise par STOI- CHITZA. « Sa pathogénie exacte semble difhcile à éclaircir; il s’agit selon toutes probabilités d’un bruit isolé d’origine pleuro-pulmonaire qui prend ce timbre particulier par suite d’un ensemble de conditions physiques capables de créer le tintement métallique. Il est fort probable que dans certains cas il ne s’agit que d’un râle produit dans le poumon et résonnant d’une manière spéciale par la poche gazeuse ». Pour GUÉRARD « le son se produirait à l’orifice même

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

de la fistule »..., c’est aussi l'opinion de PIECHAUD, de BER- NOU et MATTEI. A l’appui de leur manière de voir ces auteurs rapportent les observations de trois pneumothorax avec fis-

suration certaine dans lesquels ils observent: — que le tintement disparaît quand le siège probable de la perforation est noyé par l’épanchement pleural, — que le tintement

apparaît ou se multiplie en nombre et en intensité quand on aspire le gaz pleural, que le tintement se transforme en un sifflement à tonalité aiguë métallique ou en un ronchus particulièrement bruyant paraissant bien être la conséquence du passage de l’air à travers la fistule.

L'hypothèse est certes fort séduisante ; malheureusement elle n’est pas toujours démontrée, STOICHITZA a rapporté deux observations (dans lesquelles d’ailleurs l’absence de perforations n’est pas prouvée de façon irréfutable) dans lesquelles le tintement n’apparaît que pour des pressions inférieures à une pression assez fixe ; au-dessous d’une pression donnée, le tintement métallique disparaît, ce qui est pour le moins paradoxal si l’on admet l'hypothèse du débit d’air par la fistule.

Nous avons eu l’occasion de procéder à des recherches analogues dans des pneumothorax que l’on avait toutes raisons de croïre fermées (pas de modification de la courbe thermique, pas de modification du régime des pressions, absence d’épanchement) ; elles ont donné des résutats semblables. En voici un exemple :

OBS. 9. — Mme Be... (serv. D' Rist) : P. A. gauche institué pour lésion discrète du sommet. Total, sans adhérence.

Deux mois plus tard, au cours d’un examen fortuit, on constate l’existence d’un souffle amphorique et d’un tintement métallique. La courbe des pressions ne présente aucune anomalie, pas d’élévation thermique, pas de trace de liquide. On fait alors varier artificiellement les pressions et l’on observe les phénomènes suivants :

=+1(—2+3)=souffle amphorique +tintement métallique.

P=+3 (+ 1+4)=souffle amphorique +tintement métallique.

P=+5(+3+7) et au-dessus=diminution puis disparition du © Aa. Cu TP JM

P=—1 (—3,0)=souffle amphorique+tintement métallique plus net.

P=—3(—5—1)=souffle amphorique+tintement métallique plus net.

DIAGNOSTIC

P=— 5(—8—4) et au-dessous=diminution et disparition du + At ER CRM IE De plus quand la pression est à — 1 on entend, se greffant sur le

tintement métallique rythmé par les inspirations, les systoles cardiaques qui donnent un deuxième bruit se transmettant dans la cavité aérienne avec un timbre métallique.

À moins de supposer, comme l’admet REDAELLI, qu'une pression fortement négative puisse favoriser l’écrasement de la fissure, comment comprendre que le tintement disparaisse au-dessous d’une certaine pression alors que logiquement il devrait augmenter en fréquence et en intensité s’il s'agissait d’un bruit fissuraire ? Rien d’autre part ne permit jamais de supposer dans cette observation qu’il y eut fissuration : le pneumothorax resta sec, il n’y avait pas trace d’adhérences qui eussent pu se rompre, il n’y eut aucune anomalie de la courbe des pressions.

Quelques recherches analogues nous ont fourni des résultats comparables. Aussi, sans nier que le tintement métallique puisse accompagner une perforation et apparaître avec elle — la tension de la poche gazeuse se trouvant modifiée de ce fait — on ne peut en rien lui attribuer la valeur d’un signe pathognomonique.

3) Szbilances à timbre consonnant dans le moignon pulmonatre. — D'après BERNOU et MATTEI lorsqu'on trouve dans une région localisée du moignon pulmonaire une sibilance à consonnance métallique plus aiguë que les autres bruits, on peut penser à une fissuration pulmonaire; ces sibilances ne permettraient de suspecter l’existence d’une fissure que si elles conservent toujours une même localisation.

Ainsi, de l’étude de ces différents signes stéthacoustiques, on peut légitimement conclure qu'aucun d’eux n’a de valeur pathognomonique pour le diagnostic d’une perforation ; c’est l’opinion même de M. RIST. Tout au plus leur apparition inopinée peut-elle faire songer à l’existence d’une fissure, et inciter à en faire la preuve par les signes manométriques.

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

SIGNES DIRES DESICARACTERES DE LUINPECMIONCRIEETANAETE

Une perforation peut donc être diagnostiquée par les mesures manométriques, par l’examen radiologique, par la mise en évidence des vomiques, elle peut être soupçonnée (?) par l'apparition inopinée de signes stéthacoustiques. Y a-t-1l d’autres signes qui permettent de la reconnaître ou de la prévoir ?

La perforation spontanée étant pratiquement toujours une perforation septique, s'accompagne nécessairement d’infection pleurale. Ce sont précisément certains caractères de cette infection pleurale qui permettent de penser à son existence ou, mieux encore, de prévoir la constitution de la fistule broncho-pleurale large.

$ 1. — LES CARACTÈRES BACTÉRIOLOGIQUES DU LIQUIDE PLEURAL

Ils apportent dans une certaine mesure un appoint au diagnostic en permettant de rattacher la purulence de l’épanchement à un abcès froid pleural ou à une perforation, selon l’importance de la richesse en bacilles de l’épanchement d’une part, selon qu’il n’y a ou non germes associés d’autre part.

Les germes associés. — En principe un abcès froid pleural ne peut contenir de germes associés; si ces derniers sont en abondance c'est qu’ils proviennent des voies aériennes, donc qu’il y a perforation. L’argument ne saurait être préremptoire; 1l peut y avoir en effet infection pleurale par 1infection générale intercurrente, ou mieux surinfection directe de l’épanchement par faute d’asepsie au cours des ponctions.

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DIAGNOSTIC

L’'infection pleurale associée ne saurait donc avoir qu’une valeur diagnostique de probabilité, son absence n’infirmant en rien la possibilité d’une perforation.

La richesse de l’épanchement en bacilles de Koch était invoquée par BARD comme un signe en faveur de la perforation; BARD opposait en effet la pauvreté en bacilles des pleurésies séro-fbrineuses primitives à la richesse bactériologique habituelle des épanchements survenant au cours du pneumothorax artificiel. On pourrait donc soupçonner l’existence d’une perforation en présence d’une pleurésie purulente riche en bacilles.

Mais là encore on ne serait n1 affñrmer ni infirmer l’existence d’une communication broncho-pleurale sur la simple constatation d’un épanchement richement ou pauvrement bacillifère.