LES PERFORATIONS SPONTANÉES AU COURS DU PNEUMOTHORAX BILATÉRAL

Les perforations spontanées qui surviennent au cours du pneumothorax bilatéral obéissent aux mêmes lois que les perforations spontanées qui surviennent au cours du pneumothorax unilatéral; elles vont déterminer les mêmes conséquences, mécanique et infectieuse, et passer par les mêmes stades.

Mais deux points essentiels distinguent celles-ci de celles-là. Dans le pneumothorax bilatéral, l’état général est habituellement plus grave et le champ d’hématose toujours voisin de la limite; aussi la perforation sera-t-elle bien plus souvent dramatique et rapidement mortelle, la moindre introduction d’air, la moindre infection pleurale aiguë ayant des conséquences immédiatement graves.

Les principaux types cliniques de perforation que nous avons étudiées dans le pneumothorax unilatéral se retrouvent cependant dans le pneumothorax bilatéral:

I. — Dans les observations suivantes, la mort survint 2 à 3 jours après la perforation en dépit des désinsufflations bilatérales qui furent pratiquées; l’accentuation même modérée du collapsus se traduisit aussitôt par des accidents asphyxiques dramatiques: :

OBS. 42. — Mme Moi... (serv. D' Rist) : P. A. bilatéral institué en juillet, A droite, bon collapsus entretenu sans incident. À gauche, petit épanchement ponctionné le 6 octobre. Le 14, violent point de côté, dyspnée progressive qui nécessite une désinsufflation. Perfo-

PES NPFRAORAMIONSESPONTDANE RS

ration certaine, car il faut retirer 1.000 cc le 3 novembre, 500 cc° le 4 novembre,

Mise en place d’une aiguille à demeure.

Décès le 15 novembre.

Autopsie : À droite bon collapsus. À gauche, pachypleurite caséeuse, 500 cc? de liquide purulent.

Entre deux adhérences, au point où le poumon commence à adhé. rer à la paroï au voisinage du sommet, on découvre une perforation en entonnoir largement béante et creusée en plein tissu caséeux.

OBS. 43. — Mlle Bi... (serv. D" Rist) : P. A. droit institué en janvier 1927 régulièrement entretenu sans incident.

P. À. gauche en mai 1927. Entretien régulier jusqu’à mai 1928. Le champ d’hématose est cependant très réduit, car à partir de janvier 1928, des insufflations minimes (+100) provoquent une dyspnée importante.

Le 26 mai, la malade qui n’était plus insufflée depuis 1 mois, présente une élévation thermique brusque à 3895, dyspnée, point de côté.

Le 28 mai, radioscopie : collapsus gauche très poussé. P. +2 —200 —$5.

Décédée par asphyxie le 29 mai.

Chez Mme Rou... la perforation se produisit sans entrainer d'accidents dyspnéiques manifestes; il y avait cependant pression intrapleurale positive, mais le collapsus étant antérieurement assez complet il n’y eu pas de réduction notable du champ d’hématose:

OBS. 44. — Mme Rou... (serv. Dr Rist) : P. À. droit institué en octobre 1929. Efficace, régulièrement entretenu.

P. A. gauche en octobre 1930.

Section de brides suivie de symphyse rapide du sommet en dépit des insufflations. La température oscille autour de AD;

Le 16 décembre, sans que la malade ait rien accusé d’anormal, la pression est trouvée à +4 (précédent —1 Je 13 décembre).

À partir de ce moment, l’expectoration, qui était de 30 par jour, semble disparaître (évacuation probable du contenu cavitaire dans la plèvre).

Décédée le 21 décembre.

Autopsie : Au-dessous de la symphyse, déchirure de 3 cm. de long portant sur la paroi amincie d’une cavité.

I est à remarquer que dans ces observations, tout comme dans celle rapportée récemment par Gilbert, la pression intra-

PNEUMOTHORAX BILATÉRAL

pleurale était manifestement positive bien que la perforation fut large.

La phase mécanique peut être plus discrète encore, comme elle le fut chez Mme Cer... qui respirait probablement avec le poumon non perforé car la moindre introduction d’air de ce côté déterminait aussitôt l’apparition d’une dyspnée très vive :

OBS. 45. — Mme Cer.… (serv. D' Rist) : P. A. droit en avril 1026. Entretenu régulièrement mais avec forte pression.

P A. gauche, le 5 septembre 1926. Le 25 septembre, point de côté gauche, dyspnée légère qui se calme rapidement.

Examinée le 28 : perforation bien tolérée, « o » manométrique.

Le 26 octobre, fièvre hectique, épanchement abondant. La moindre introduction d’air à droite détermine aussitôt l’apparition d’accidents dyspnéiques dramatiques.

Décédée le 6 novembre 1926.

Autopsie : À droite, collapsus partiel; lésions brocho-pneumoniques. À gauche, nombreuses adhérences, 500 cc° de liquide purulent épais; plusieurs perforations visibles à la face externe du poumon. La plus volumineuse, à l’emporte-pièce, admet la phalange du petit doigt et conduit dans une volumineuse cavité du sommet.

Il. — Dans les quelques observations suivantes, on put observer les mêmes épisodes évolutifs pleuraux prémonitoires de la perforation large que l’on rencontre dans le pneumothorax unilatéral.

OBS. 46. — M. Mon... (serv. D? Rist) : P. A. gauche institué le 4 février 1929, entretenu régulièrement sans incident.

P. A. droit institué le 19 mars 1928, efficace, entretenu. En mars 1930, épanchement séro-fibrineux, ponctionné en mai, qui atteint à nouveau la clavicule en juin.

Le 6 juillet vomiques purulentes. Entre à l’hôpital le 16 juillet. Température 30°. Crache 8o fois par jour, pression o. Evacuation à deux reprises de 1.500 cc° de liquide purulent, après laquelle l’expectoration tombe à 20 pour remonter ensuite.

Décédé le 22 août.

OBS Mme Ver. Mserr DPRist) PA Mdroit institué le 25 octobre 1926. Perforation traumatique. Dyspnée intense le soir, nécessitant plusieurs soustractions de gaz. Radio : décollement total. Ni élévation thermique, ni épanchement consécutif. Reprise des insufflations sans incidents.

P. A. gauche en octobre 1927 efficace. Epanchement en novem-

LES PERFORATIONS SPONTANÉES

bre, évacué en février (liquide citrin); en avril, réascension du liquide. Température élevée. Modification du régime de pression : alors que 100 cc* d’air élevaient la pression intrapleurale à +15, 400 cc° ne la font plus monter qu’à +2.

Décédée le 16 mai après une crise dyspnéique non calmée par des soustractions gazeuses.

Autopsie : À droite, poumon peu comprimé, nombreuses brides.

À gauche, 750 cc° de liquide purulent dans la plèvre. Bon collapsus, mais adhérence de l’extrême sommet.

Perforation béante de 5 mm. de diamètre tout près de l’angle de réflexion de la plèvre, laissant couler un pus hémorragique. Plusieurs cavités dans le sommet, l’une d’entre elles communique avec la cavité pleurale par la perforation.

IT. — On observe parfois, fait assez particulier, la production simultanée ou à très peu de jours d’intervalle d’une perforation double droite et gauche comme chez Mme Hub...

OBS. 48. — Mme Hub... (serv. Dr Rist) : P. A. gauche en avril 1928, efficace, entretenu. P. À. droit institué en décembre 1029 pour évolution et excavation des lésions droites.

À paritr d’avril 1931, on cesse les insufflations : à gauche, parce que les plèvres se sont symphysées sur presque toute la hauteur, sauf au sommet, — à droite, parce que le pneumothorax inefficace s’est compliqué d’épanchement.

La malade est régulièrement suivie au dispensaire, l’air se résorbe totalement.

En août 1931, aggravation de l’état général.

Au début d'octobre 1931, à quelques jours d'intervalle, point de côté droit et gauche; examinée aux rayons le 5 octobre : bulle d’air des deux côtés révélant l’existence d’une perforation bilatérale. Petit Pyopneumothorax bilatéral. Vomiques.

Décédée le 22 novembre 1031.

Autopsie : À gauche : petite poche résiduelle de PNO. de 100 cc. Perforation de 1 cm. de diamètre conduisant à l’intérieur d’une cavité.

À droite : petite poche de PNO., 100 cc de pus. Trois petites perforations en pomme d’arrosoir au niveau d’une surface déprimée de 1 cm. de diamètre. Le poumon sous-jacent n’est pas excavé, mais présente de nombreux tubercules caséeux.

Il est probable que la deuxième perforation se produit mécaniquement, le tissu cortical altéré se rompant soit au cours des accidents dyspnéiques qui accompagnent la première perforation, soit au cours des quintes de toux que provoquent les vomiques.

PNEUMOTHORAX BILATÉRAL

Aïnsi la perforation spontanée revêt sensiblement les mêmes aspects cliniques dans le pneumothorax unilatéral et dans le pneumothorax bilatéral; mais dans ce dernier — qu’elle soit fissuraire, étroite ou large — la perforation comporte toujours un pronostic beaucoup plus grave car elle s'accompagne aussitôt d’accidents asphyxiques dramatiques.

Quelle thérapeutique opposer à ces perforations ?

I. — La thérapeutique curative est en règle générale une thérapeutique d’urgence : il faut parer aux accidents asphyxiques, nous verrons en étudiant la perforation DEmmatque les moyens dont on dispose.

Passée la phase dangereuse, d’ailleurs généralement mortelle si aux accidents mécaniques se surajoute une infection

pleurale grave, la conduite à tenir dépendra de la nature de la perforation.

— Une simple fissuration peut s’oblitérer après production d’un épanchement séro-fibrineux; il n’y aura donc pas lieu d’intervenir à moins que l’abandance du liquide ne soit cause de dypsnée.

— Une perforation large avec pyothorax au contraire sera manifestement incurable sauf cas absolument exceptionnels, et les ponctions évacuatrices répétées ne pourront constituer qu’un traitement pallatif.

IT. — La certitude qu’une perforation spontanée sera mortelle s’il y a ouverture à la plèvre d’un foyer parenchymateux tant soit peu important incite donc à la plus grande circonspection dans l'institution et l’entretien d’un pneumothorax bilatéral, Et c’est précisément la connaissance des conditions de production de la perforation dans le pneumothorax unilatéral qui permet de préciser, et de restreinte, l’indication de la collapsothérapie bilatérale :

— Quand un pneumothorax unilatéral doit être tardivement bilatéralisé, le second collapsus ne doit être entrepris

LES PERFORATIONS SPONTANEES

que si le premier pneumothorax a fait la preuve de son efficacité et n’est dangereux ni par son évolution, ni par sa configuration, ni par une complication, liquidienne notamment.

— Mais si l’on doit bilatéraliser le. pneumothorax très tt, peu de mois après l’institution du premier collapsus, il est impossible pour en juger l'efficacité de se baser sur le critère de la disparition des bacilles de l’expectoration, ceux-ci persistant évidemment. C’est donc uniquement sur la configuration du premier collapsus que l’on devra se baser pour juger de son efficacité à venir; une pleuroscopie sera souvent le meilleur moyen de se rendre compte si le collapsus est mauvais, bon, ou améliorable.

— Enfn, c’est parce que la perforation se voit surtout

dans les pneumothorax de « nécessité » institués sur des lésions gravement évolutives, excavées, et reste exceptionnelle dans les pneumothorax de « sécurité » créés sur des

lésions jeunes, non largement excavées, qu’il y a intérêt à instituer sans tarder la double collapsothérapie; ces pneumothorax bilatéraux de sécurité donnent d’excellents résultats alors que les pneumothorax bilatéraux de nécessité restent grevés d’une lourde mortalité. Ce sont là les conclusions mêmes auxquelles est arrivé COULAUD.