LA PERFORATION EN TISSU NON TUBERCULEUX
Lorsque l’aiguille pénètre dans un parenchyme non intecté, 1l n’y à Jamais d’incidents infectieux, fièvre ou épanchement; seuls des accidents mécaniques peuvent survenir, déterminés par l’oblitération ou la non oblitération de la perforation.
L’oblitération de la perforation est immédiate quand je parenchyme perforé est sain, normalement vascularisé, normaiement élastique, rétractile et contractile.
Cette oblitération résulte très probablement de la petite hémorragie intra-pulmonaire consécutive au traumatisme. L’aiguille, en pénétrant dans le parenchyme, a détruit les cloisons inter-alvéolaires, déchiré capillaires et vaisseaux sanguins : tout le long de son trajet se produit une infiltration hémorragique, qui met obstacle au libre passage de l’air ; la perforation est aussitôt oblitérée.
LES PERFORATIONS TRAUMATIQUES
Mais la perforation ne s'oblitère pas toujours immédiatement et laisse alors l’air broncho-alvéolaire pénétrer dans la cavité pleurale.
On sait que ce fait, bien qu’exceptionnel, peut se produire au cours des simples ponctions exploratrices; en voici quelques exemples :
OBS. 49. — Mlle Nic. (Sanat. Neuchatelois, D' Rossel) : PNO. spontané grand partiel après ponction exploratrice le 9 février 1931. Pas d’élévation thermique consécutive. Quelques cc* de liquide dans le cul-de-sac. On insufflera le pneumothorax tous les huit jours.
OBS. 50. — Mlle Gar.. (Sanat. Neuchatelois, D' Rossel) : Tub. pulmonaire bilatérale. Ponction exploratrice à droite le 22 octobre 1031; première ponction blanche; à la deuxième tentative on retire 2 cc de liquide séro-fibrineux. Quelques jours après on constate à la radio l’existence d’un petit pneumothorax de la base qui se résorbe progressivement.
Pour quelles raisons certaines perforations ne s’oblitèrentelles pas immédiatement ? Il est possible que l’absence d’hémorragie intra-alvéolaire en soit cause (?); on peut plus difficilement admettre que la perforation ne reste perméable que si l’aiguille a largement ouvert une bronche (chez M. Duv., obs. 64, p. 143, le trajet de l’aiguille, parfaitement visible n’aboutit pas à une bronche). En fait il est infiniment plus logique de penser que dans certains cas l'aiguille pénètre dans un tissu pulmonaire modifié dans sa structure et ses propriétés normales, soit qu’il s’agisse de bulle d’emphysème sous-pleurale, soit qu’il s'agisse de parois alvéolaires altérées au voisinage d’un foyer tuberculeux.
Le calibre de l’aiguille perforante doit sans doute avoir son importance : mais la perforation peut se produire avec une aiguille très fine, comme dans l'observation suivante qui montre le danger d’une anesthésie poussée trop loin :
OBS. 51. — Mlle Reh... (Sanat. Neuchatelois, D' Rossel) : P. A. gauche, institué en 1923. En 1928, apparition de lésions droites. Il est impossible de relâcher le pneumothorax gauche avant d’instituer le pneumothorax droit.
REMARQUES ANATOMIQUES
Anesthésie locale; l’aiguille, très fine, pénètre dans le parenchyme. La malade présente aussitôt une quinte de toux, a une expectoration rosée; un pneumothorax suffocant se constitue. Ni élévation thermique, ni épanchement pleural. Soustractions de gaz répétées qui n’amènent qu’un soulagement transitoire; mise en place d’une aiguille à demeure qui améliore la dyspnée. On peut la retirer cinq jours plus tard, la perforation s’avérant fermée.
Le pneumothorax sera entretenu par la suite à très faible pression.
La rapidité avec laquelle se fait la réparation de la brèche pleurale paraît être des plus variables. Chez M. Van... (obs. 63, p. 143), la perforation était encore perméable 4 jours après le traumatisme, chez M. Pas... (obs. 61, p. 142), au contraire, la perforation s’oblitéra très rapidement en quelques heures et débita très peu puisqu'il n’y eut qu’un petit décollement au sommet.
D'une façon générale, on peut admettre que cette cicatrisation se fait en moins de 2 à 3 jours; ceci bien entendu pour les perforations par piqûres d’aiguille, les perforations par rupture d’adhérence, parfois larges, peuvent rester béantes beaucoup plus longtemps.
La guérison « locale » de ces perforations se fait très vraisemblablement par réparation 2# Si/u de la brèche pleurale; et cette réparation est certainement plus aisée si le poumon reste immobile, plissé, tassé contre le médiastin, alors qu’une grande amplitude des mouvements respiratoires ou des soustractions d’air répétées infligeant au poumon des mouvements « d’accordéon » constituent autant d’obstacles à cette cicatrisation.
Cette guérison peut d’ailleurs, semble-t-1l, n’être que provisotre, la perforation traumatique s’ouvrant à nouveau les jours suivants, comme ce fut probablement le cas de M. Sag…, le fait paraît d’ailleurs assez exceptionnel :
OBS. 52. — Mille Sag...i (Sanat. des Enfants, MM. Morin et Michetti) : P. A. droit institué le 30 novembre 1930 pour tub. bilatérale prédominante à droite.
Dans les heures qui suivent la première insufflation, dyspnée progressive. Perforation constatée manométriquement (pression positive) et radiologiquement. Mise en place d’un trocard à soupape le
LES PLRFORATIONS TRAUMATIQUES
7 décembre. Il est retiré au bout de 18 heures, la perforation paraïissant oblitérée. Suites normales : ni fièvre, ni épanchement.
Le lendemain, après une quinte de toux, réouverture de la perforation ; remise en place du trocard, qui sera retiré 48 heures après. Guérison définitive.
Mais en tous cas, que l’oblitération de la perforation soit immédiate ou tardive, qu’elle soit durable ou transitoire, elle finit toujours par se faire de façon définitive. Le danger de la perforation traumatique en tissu sain reste donc uniquement un danger immédiat.
Conséquences. de la perforation. — Tant que la perforation est perméable, l’air broncho-alvéolaire pénètre dans la cavité pleurale il y a donc accentuation spontanée du collapsus et réduction brusque du champ d’hématose.
On sait qu’il y a alors trouble apporté à l’élimination du CO® alvéolaire et l’on connaît les conséquences cliniques qui en résultent : si la valeur du champ resp‘ratoire utile dépasse largement les besoins, une meilleure ventilation pulmonaire assure rapidement la régulation de l’équilibre humoral san-
guin, il n’y a pas dyspnée, — si la valeur du champ respiratoire est nettement insuffisante la mort survient par asphyxie, — si elle est à la limite, les accidents dyspnéiques
sont immédiatement graves mais s’amendent peu à peu si l’on récupère une partie du parenchyme indûment collabé.
Ceci permet de prévoir la gravité des perforations qui surviennent en cours des pneumothorax bilatéraux ou au cours des pneumothorax unilatéraux compliqués de bilatéralisation importante. c
$ 2. — FRÉQUENCE RELATIVE DES PERFORATIONS TRAUMATIQUES AU COURS DES PNEUMOTHORAX UNILATÉRAUX ET BILATÉRAUX
Il est indiscutable que les accidents consécutifs aux perforations traumatiques sont plus graves et beaucoup plus fréquents dans le pneumothorax bilatéral que dans le pneumothorax unilatéral.
La plus grande gravité se comprend aisément : dans un
REMARQUES ANATOMIQUES
pneumothorax bilatéral, le malade respire avec la totalité de son parenchyme utilisable, il n’en a plus en « réserve », une accentuation même minime du collapsus aura donc aussitôt des conséquences dramatiques qui seraient restées bénignes dans un pneumothorax unilatéral grâce à la ventilation supplémentaire du parenchyme opposé.
La plus grande fréquence de la perforation au cours de la collapsothérapie bilatérale relève de plusieurs causes :
Elle est due au fait que le nombre des insufflations est doublé; elle est due au fait du moindre éloignement du parenchyme, plus exposé ainsi aux traumatismes ; elle est due encore à la localisation peut-être corticale des lésions pulmonaires dans le poumon secondairement collabé, fait sur lequel ont insisté CHABAUD, BOUESSÉE. Mais il est probable aussi que nombre de perforations qui passeraient inaperçues dans un pneumothorax unilatéral sont immédiatement révélées dans un pneumothorax bilatéral par des accidents asphyxiques; alors que dans un collapsus unique, un passage spontané de 3 à 400 cc° d’air sera parfaitement supporté et restera méconnu, dans un collapsus bilatéral, au contraire, il déterminera aussitôt des accidents dramatiques.
