ÉTUDE CLINIQUE
2) Au cours d’une tentative de décollement pleural, le trocard se bouche et l’on juge à tort la plèvre symphysée. Le trocard, enfoncé trop loin, est retiré sans que rien soit insufflé; dans les heures qui suivent se constitue un pneumothorax spontané.
Nous rapporterons l’exemple d’un tel incident survenu au cours de l’institution d’un pneumothorax bilatéral.
3) Le pneumothorax est créé normalement, au moins en apparence, mais, dans les heures qui suivent, l’apparition d’une dyspnée progressive vient sigmifier qu’il y a eu perforation (ou rupture d’adhérence) :
OBS. 53. — M. Fr.… (Sanat. Les Chamois, MM. Morin et Rautureau) : P. A. gauche, pour tub. bilatérale prédominante à gauche.
Première insufflation sans incident (—4 —8, +350, —2 —12). Dans les heures qui suivent, dyspnée progressive.
Trois heures après, affaissement considérable du poumon. PME Onfreure D 0%)/2, puis 2flitres d'air PT. 217; La dyspnée s’atténue peu à peu.
Ni élévation thermique, ni épanchement consécutif.
OBS. 54. — Mme Mer. (Sanat. Les Chamoïs, MM. Morin et Rautureau) : Tub. pulm. bilatérale excavée, prédominante à droite.
PNO. spontané droit en août 1927, absolument muet, non compliqué d’épanchement. Il est abandonné en novembre, le collapsus étant inefficace, et remplacé par une phrénicectomie.
En avril 19209, PNO. artificiel gauche (—10 +200 —2 —10).
Dans les minutes qui suivent, dyspnée progressive, cyanose; on constate aux rayons que le collapsus est presque complet. Soustraction d’air; la dyspnée s’atténue peu à peu. Le 28, PNO. électif du sommet.
Pas de liquide, pas d’élévation thermique (le malade a cependant présenté à 5 heures du matin, le 26, un crochet très transitoire à 39). Le 6 mai, insufflation normale; le 9, perforation : élévation spontanée de la pression intrapleurale. Extraction de gaz les 9, 10 et 11. Les accidents dyspnéiques s’atténuent et tout rentre dans l’ordre (la température s’est élevée pendant deux jours à 38°). Pas d’épanchement.
Abandon du pneumothorax.
Il est à remarquer que dans cette observation la gravité des accidents dyspnéiques est parfaitement explicable : le
LES FERFORATIONS TRAUMATIQUES
poumon opposé était excavé, il y avait paralysie du diaphragme.
Les accidents dyspnéiques peuvent d’ailleurs fort bien manquer, et l’observation rapportée par MM. TOBÉ et TER- RASSE (v. page 55) en est un exemple caractéristique.
Aussi est-il bien probable que certains de ces collapsus surprenants obtenus d’emblée après une première insufflation peu copieuse n’ont pas d’autre cause qu’une perforation traumatique transitoire restée muette.
4) Un accident bien curieux et d’ailleurs assez exceptionnel peut survenir lorsque, les plèvres étant symphysées, on perfore avec le trocard la plaque pleurale, mettant ainsi en communication directe les espaces sous-pleuraux et l’air broncho-alvéolaire.
Si le trou à l’emporte-pièce ainsi créé reste béant, à chaque expiration, à chaque secousse de toux, l'air s’infltre entre les différents plans anatomiques et provoque un emphysème médiastinal et sous-cutané. C’est probablement ce qui se produisit dans l’observation suivante :
OBS" M. Jea... (serv. Dr Rist) : Tub. lobaire supérieure gauche excavée. Tentative de PNO. artificiel le 4 février 1932 infructueuse, puis le 10 février 1032300 cc d'air).
Le 11, emphysème sous-cutané qui progresse chaque jour, envahit peu à peu le thorax, le cou, l’abdomen. Résorption progressive les Jours suivants.
Ici l'incident fut sans gravité: ce n’est pas toujours le cas. Le malade dont MM. SECOUSSE, CAUSSIMON et LAMOTHE ont rapporté l’histoire, fut littéralement « soufflé » par l’a:r broncho-alvéolaire passant incessamment par la perforation; l’emphysème sous-cutané s’étendit jusqu'aux membres inférieurs et le malade mourut asphyxique le quatrième jour, en dépit de ponctions multiples du tissu cellulaire sous-cutané. On peut se demander si en pareil cas, devant l’inefficacité de toute ponction, il ne serait pas opportun de pratiquer une incision chirurgicale qui, mettant à nu l’orifice externe de la perforation, permettrait à l’air de s’échapper sans infltrer les plans sous-jacents.
ENUDE CLINIQUE
