À MES AMIS

PNEUMOTHORAX ARTIFICIEL

PIMDE

L’OLÉOTHORAX

INTRODUCTION

La cause du pneumothorax artificiel est, depuis longtemps, jugée. Son utilité sociale est trop évidente pour être discutable ; ses succès, d’autant plus assurés que l’on y a plus tôt recours, ne sont plus à démontrer. Le pneumothorax reste incontestablement, à l’heure actuelle, avec la cure sanatoriale, l’arme thérapeutique de beaucoup la plus efficace contre la tuberculose pulmonaire, en dépit de ses échecs (30 %.

Mais on ne juge pas une méthode thérapeutique seulement sur ses succès et ses échecs ; on la juge aussi sur ses dangers, sur les risques qu’elle fait courir au malade du fait même de son application. Or, le pneumothorax comporte aussi nécessairement ses risques.

Ces risques, à vrai dire, les détracteurs de la méthode de FORLANINI en ont exagéré l’importance et leurs critiques ne résistent guère à l’analyse des faits. C’est ainsi qu’il semble ‘plus exact de considérer la plupart des pleurésies, les symphyses qui leur font suite, comme des causes d’échec de la méthode et non comme des risques véritables ; de même que les bilatéralisations qui suivent la création du collapsus ne sont que rarement imputables au pneumothorax lui-même et résultent bien plutôt de l’évolution normale de la maladie.

Ainsi, en exceptant les trop exceptionnelles embolies gazeuses, le pneumothorax n’apparaît surtout dangereux que du fait des perforations pleuro-pulmonaires, et des épanchements graves qui en sont la conséquence.

C’est précisément parce Que la perforation pleuro-pul-

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monaire nous a paru être le risque essentiel du pneumothorax artificiel, que nous nous sommes proposé de l’étudier.

C’est une bien curieuse histoire que celle de cette complication qui, vingt années durant, mettant en opposition deux écoles dont FORLANINI et BARD furent les chefs, resta si longternps méconnue. Méconnaissance au demeurant fort légitime si l’on songe que, jusqu’à ces toutes dernières années, il était admis que la perforation pleuro-pulmonaire est une complication toujours dramatique, toujours grave du pneumothorax, se traduisant toujours par des signes manométriques.

C’est BARD qui, le premier, dans un mémoire paru dans la Semaine Médicale en 1913, plus de vingt ans après la description initiale de FORLANINI, s’affranchit de ce véritable dogme qui faisait loi. Apportant une conception toute nouvelle, il admit que les perforations étroites étaient fréquentes, leur curabilité habituelle, leur pronostic bénin. On sait que son opinion fut alors unanimement rejetée, qu’elle le fut, plus récemment encore, en 1922. Justice devait lui être rendue quelques années plus tard, lorsque la fréquence des perforations traumatiques au cours des pneumothorax bilatéraux et l'existence des fissurations transitoires au cours des oléothorax vint remettre la question d’actualité.

Quelle est la fréquence des perforations pleuro-pulmonaires? Ainsi posée, la question est insoluble, précisément parce qu’il est impossible de dépister toutes les perforations, parce que la petite fissuration transitoire ne s’accompagne que de symptômes fugaces et discrets, parce qu’il existe tous les intermédiaires entre l’ouverture large d’une caverne et l’ulcération fissuraire de la plèvre par un tubercule sous-pleural, qui mérite à peine le nom de perforation.

Mais il importe peu, dans l’appréciation des risques du pneumothorax, que les petites perforations bénignes

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soient méconnues: il suffit que l’on puisse retenir les perfo-

rations graves par leurs conséquences. Or, ces perforations-là sont rares.

Dès à présent, on peut considérer comme presque négligeable le danger des perforations traumatiques avec accidents asphyxiques ; celles-ci sont, en effet, devenues beaucoup plus rares et beaucoup moins redoutables qu’autrefois, depuis que l’on connaît mieux leurs conditions de production et la thérapeutique à leur opposer. Seule donc peut être considérée comme un danger réel la perforation large permanente.

La perforation large est-elle fréquente? Certes non, et de très nombreuses statistiques en font foi (FORLANINI, RIST, BURNAND, DUMAREST, etc.), elle ne se produit pas dans plus de 4 à 6 0/0 des cas.

Cependant, pour être faible, ce chiffre serait encore trop élevé s’il dépendait du seul hasard, si la perforation grave survenait indifféremment dans les bons et les mauvais pneumothorax, et l’on pourrait alors comprendre, sinon accepter, les craintes que suscitent encore la méthode de FORLANINI.

Mais il n’en est rien, et l’étude des perforations le démontre. Ces perforations larges ne surviennent que dans de mauvais pneumothorax, dans les pneumothorax de « nécessité », institués dans de mauvaises conditions, imposés par la gravité des lésions ou la rapidité de leur évolution. Elles ne surviennent pratiquement jamais dans les pneumothorax de « sécurité » institués précocement, sur des lésions jeunes, récentes, non largement excavées, dont l’effcacité est si rapide et l’utilité sociale si bienfaisante.

Pour aborder une question aussi complexe que celle des perforations, il est indispensable de faire choix d’une classification. Celle-ci doit non seulement mettre en lumière les différents aspects cliniques et évolutifs des perforations, mails encore tenir compte des causes qui les ont provoquées. Aussi

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avons-nous adopté une classification étiologique, dans le cadre de laquelle se place chaque type clinique des perforations, et nous avons envisagé :

I. — Les perforations spontanées par ouverture à la plèvre d’un foyer tuberculeux.

II. — Les perforations traumatiques par l'aiguille. III. — Les perforations par rupture d’adhérence. IV. — Les perforations consécutives aux sections opératoires de brides.