V. — Les perforations au cours de l’oléothorax

Bien entendu ce n’est là qu’un schéma; il n’est pas tou- : y ; à ) jours aisé, et même rarement possible, de faire le départ entre les différents types de perforations. Les causes habituellement s’intriquent, les perforations spontanées notamment ont souvent comme cause adjuvante le tiraillement du parenchyme. Aussi bien cette classification ne saurait être prise à la lettre et ne constitue qu’un procédé commode d’exposition.

N’étudier, dans les perforations, que leurs signes cliniques, ce n’est pas seulement limiter le problème, c’est encore s’exposer à méconnaître nombre de perforations, celles qui, précisément, ne se traduisent que par des signes discrets ou fugaces.

Aussi nous a-t-il paru nécessaire et logique d’étudier, d’abord, avec les causes des perforations, les conséquences qui en résultent.

Ces conséquences sont de deux ordres : les unes, mécaniques, conditionnert la dyspnée; les autres, infectieuses, déterminent les pleurésies par ensemencement des plèvres. C’est l’association de ces deux facteurs, suivant des modalités variables, qui donne aux perforations leurs aspects ciiniques si divers et si trompeurs.

INTRODUCTION

Pas plus que le problème clinique, le problème thérapeutique ne peut être abordé avec fruit s’il n’est fait état des conséquences des perforations et des conditions dans lesquelles elles surviennent. Et c’est ainsi que, simplement mécanique contre les accidents dyspnéiques, la thérapeutique apparaîtra devoir être essentiellement chirurgicale contre les perforations larges organisées. Nous verrons d’ailleurs que le traitement de ces perforations-là, si graves, doit être beaucoup plus préventif que curatif, imposant l’abandon des pneumothorax dangereux, inefficaces, et, de ce fait, inutiles.

Cette étude sur les perforations pleuro-pulmonaires n'apporte pas d’idées originales; l'intérêt qu’elle peut offrir est qu’elle est moins un travail bibliographique que l’exposition des faits que nous avons pu observer tant à la station climatique de Leysin que dans le service de notre Maïître M. le Dr RIST. Qu'il veuille bien trouver ici l'hommage de notre reconnaissance et de notre total dévouement.

Nos remerciements vont aussi à ses collaborateurs qui nous ont fait largement profiter de leur expérience: MM. JACOB, BRISSAUD, ROLLAND, HIRSCHBERG, COULAUD, HAUTEFEUILLE ; ils vont encore à MM. les Médecins de Leysin: ROSSEL, MORIN, PIGUET, JEANNERET, GILBERT, CARDIS, HOURIET dont les conseils avertis, la parfaite courtoisie et le cordial accueil ne sauraient être oubliés.

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SOMMAIRE

Pour servir de guide à la lecture de ce travail, nous avons jugé utile d'y adjoindre le résumé succinct et schématique suivant :

Les perforations pleuro-pulmonaires dont les causes — ouverture à la plèvre de foyers parenchymateux, piqûre du parenchyme, rupture de bride — sont bien connues, ont leurs aspects cliniques parfaitement déterminés par les conséquences mécaniques et infectieuses qu’elles entraînent.

La conséquence mécanique, passage de l’air bronchique dans la cavité pleurale, explique les phénomènes dyspnéiques. Il y a dyspnée parce qu’il a accentuation ‘brusque du collapus pulmonaire, d’où réduction du champ d’hématose et rupture de l’équilibre humoral sanguin. Ainsi les accidents dyspnéiques seront des plus frustes dans certaines perforations, dramatiques au contraire dans d’autres si le champ d’hématose est déjà « à la limite » (pneumothorax bilatéral, poumon opposé infiltré de tubercules).

La surpression intra-pleurale n’intervient donc qu’en tant qu’elle détermine une réduction du champ d’hématose. Il est d’ailleurs à remarquer que la surpression intra-pleurale n’est, le plus souvent, nullement le fait d’un dispositif spécial de « soupape », mais résulte tout simplement de la disposition normale du parenchyme et du jeu des mouvements respiratoires.

Les conséquences infectieuses des perforations varient, dans leur intensité, avec l’importance du foyer infectant;

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l’épanchement pleural sera donc, suivant le cas, séro-fibrineux ou purulent. L’épanchement purulent s’évacue par vomiques quand la perforation est large, et ce sont ces vomiques qui sont en partie responsables des bilatéralisations par le mécanisme de l’embolie bronchique.

Les perforations spontanées dites étroites, qui siègent en tissu tuberculeux, déterminent à la fois des accidents dyspnéiques, variables dans leur intensité, et des accidents infectueux. La pleurésie séro-fibrineuse, qui en est la conséquence, oblitère généralement la petite perforation par dépôt et organisation de la fibrine. Toutefois, cette oblitération peut n'être que temporaire et la perforation s’élargir un jour en ulcérant la pachypleurite.

Ces perforations étroites sont probablement fréquentes, comme le pensait BARD, mais elles sont d’un diagnostic difhcile. Ce diagnostic ne doit pas être étayé par la seule recherche des mesures manométriques, mais aussi par l’examen radiologique du moignon, par la nature et les caractères de l’épanchement pleural.

La perforation large et permanente, décrite déjà par FORLANINI, est, au contraire, une complication rare (4 à 6 0/0). Elle est due à l'ouverture spontanée à la plèvre d’une caverne ou de foyers caséeux, cette ouverture pouvant être favorisée par la traction d’adhérences.

Elle survient presque toujours dans les deux premières années du collapsus, et complique exclusivement certains types de pneumothorax, les mauvais pneumothorax de « nécessité », inefficaces, ou dangereux par leur configuration.

Ses conditions d’apparition sont encore mal précisées. Tantôt elle se produit d'emblée en plèvre sèche: tantôt, et c'est plus fréquent, elle survient après une longue phase

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d'infection pleurale chronique récidivante, la pleurésie initiale étant généralement séro-fibrineuse aiguë fébrile, la pleurésie purulente qui lui succède se constituant et s’évacuant par vomiques, soit « à froid » soit « à chaud ».

Une fois constituée, la perforation large se traduit par un ensemble de symptômes bien connus. La vomique, évidente ou rummulaire, en est le plus constant; par contre, le « O » manométrique classique peut faire défaut si la fistule bronchopleurale, obstruée temporairement par une cause quelconque, n’est pas largement perméable à l’air.

Le pronostic des perforations larges est redoutable. Abandonnées à elles-mêmes, elles ne s’oblitèrent que très exceptionnellement et sont, en règle générale, mortelles dans les six mois qui suivent l’apparition des vomiques. La cause du décès étant très habituellement la bilatéralisation des lésions pulmonaires par embolie bronchique consécutive aux vomiques, il est toujours indiqué d’évacuer l’épanchement pleural purulent qui les accompagne, cette évacuation devant être régulière et complète et se faire par ponctions évacuatrices ou par pleurotomie.

Mais le drainage pleural ne peut être que palliatif et ne doit être que le temps préparatoire d’une thérapeutique curatrice. La thoracoplastie totale et élargie trouve là sa double indication à la fois pleurale et pulmonaire, en affaissant la cavité suppurante et en assurant l’oblitération mécanique de la perforation par accolement mécanique des feuillets pleuraux. La thoracoplastie malheureusement n’est que rarement réalisable, du fait de la gravité de l’état général ou de la bilatéralisation habituelle des lésions pulmonaires ; lors même qu’elle est exécutable, elle n’apporte guère plus de 30 0/0 de guérisons, les fréquents insuccès opératoires étant dus à la présence d’une épaisse pachypleurite qui met obstacle à l’affaissement de la plèvre.

Aussi le traitement de la perforation large doit-1l être beaucoup plus préventif que curalif.

Il faut abandonner les pneumothorax menacés de perforation, pneumothorax dangereux, soit du fait de leur inef ficacité, soit du fait de Le complicalions, soit du fait de

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leur configuration, pneumothorax presque toujours inutiles qu’il convient donc d'abandonner au profit d'une autre modalité de collapsothérapie.

Les perforations par piqûre de parenchyme ne déterminent d’accidents infectieux que s’il y a ouverture d’un foyer tuberculeux. Si la piqûre porte en tissu sain elle est presque tou- Jours sans suites car l’oblitération de la perforation est généralement immédiate. Les accidents dyspnéiques ne surviennent que si la perforation reste perméable; ils sont d’intensité variable, plus graves si le pneumothorax est bilatéral, mais cèdent toujours lorsqu'on peut récupérer une partie suffisante du champ d’hématose.

Les perforations par rupture d’adhérence n’ont pratiquement pas d’individualité clinique. Elles se confondent avec les perforations traumatiques, ou mieux avec les perforations spontanées car la rupture se produit de préférence eu regard de tissu caséeux

Les perforations consécutives aux sections opératoires de bride peuvent être le fait d’un accident opératoire, ou être tout à fait indépendantes de l'intervention.

Mais elles peuvent aussi résulter, dans les sections incomplètes, d’une modification de la statique pulmonaire; elles surviennent alors dans les deux à trois semaines qui suivent l'opération.

Les perforations qui surviennent au cours des oléothorax relèvent généralement, à la fois, de l’extension à la plèvre des foyers parenchymateux et de la rupture mécanique de la plèvre, — cette rupture étant due à une surpression intrapleurale, voulue ou accidentelle.

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Dans les oléothorax désinfectants sans blocage, la vomique huileuse n’est bien souvent que révélatrice d’une perforation jusque-là méconnue.

Dans les oléothorax collapsothérapiques, la perforation est surtout liée à l’extension à la plèvre de foyers parenchymateux dont l’évolution peut n'être pas plus arrêtée par l’oléothorax qu’elle ne l’avait été par le pneumothorax. Il arrive souvent, d’ailleurs, que ces oléothorax deviennent spontanément et inopinément compressifs par production de liquide sous l’huile.

Les oléothorax compressifs, toujours dangereux, le sont d’autant plus que les lésions sont plus corticales et bridées par des adhérences.

Les oléothorax antisymphysaires, avec lésions encore en évolution, comportent sensiblement les mêmes risques de perforation que les oléothorax collapsothérapiques. Ils sont, par contre, exempts de risques s’ils ne bloquent que de petites cavités pleurales, avec lésions sous-jacentes non évolutives.

Si les perforations, au cours des oléothorax, paraissent moins graves qu’au cours du pneumothorax, c’est que les fissures y sont bien souvent révélés ; la perforation large, dans une grande cavité pleurale avec vomiques permanentes comporte un pronostic tout ausi grave et doit être traitée par thoracoplastie.

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