V. — TRAITEMENT DE LA PERFORATION SURVENANT AU COURS

DE L’'OÉOTHORAX.

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REMARQUES ANATOMO CLINIQUES

Le reproche essentiel que l’on adresse à l’oléothorax est de favoriser ou de provoquer la perforation pulmonaire. De fait lorsqu'on se rappelle tous les cas où l’on a vu l’huile s’évacuer par les bronches, on est assez enclin à penser que l’oléothorax est souvent cause de perforation.

À examiner les faits de plus près, cette impression paraît cependant être au moins partiellement inexacte : dans bien des cas ce n’est pas l’huile qui est responsable de la perforation, ce sont les lésions parenchymateuses corticales dont l’évolution n’est pas plus enrayée par le collapsus huileux qu’elle ne l’avait été par le collapsus gazeux. Quelles sont donc les causes réelles des perforations qui surviennent au cours des oléothorax ?

On peut légitimement incriminer les trois facteurs suivants:

— L’expulsion de l’huile, corps étranger.

— La rupture mécanique de la plèvre.

— L’'ulcération de la plèvre par les foyers parenchymateux sous jJacents.

I. — l'élimination spontanée paraît être, a priori, une explication suffisante et l’on peut penser que l'huile, véritable corps étranger, à tendance à s’éliminer d’elle-même en perforant la plèvre viscérale ou pariétale comme le fait la paraffine solide par exemple.

C’est là en réalité une hypothèse probablement inexacte, car si cette élimination spontanée devait se produire on l’observerait dans tous les types d’oléothorax, aussi bien totaux

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que partiels, aussi bien compressifs qu’antisymphysaires purs.

Or précisément, comme nous le verrons, cette élimination de l’huile paraît être exceptionnelle dans les petits oléothorax antisymphysaires purs, oléothorax qui ne peuvent se perforer n1 par rupture mécanique de la plèvre parce que la poche est petite et que l’huile n’est pas sous pression, ni par ulcération tuberculeuse de la plèvre parce que les foyers pulmonaires ne sont plus évolutifs.

Il semble donc bien que l'huile par sa seule présence ne puisse être cause de perforation.

IT. — Za rupture mécanique de la plèvre est probablement une cause fréquente de perforation ; celle-ci se produit quand :1l y a surpression huileuse dans la cavité pleurale, cette Surpression pouvant être permanente ou transitoire.

La surpression permanente peut être délibérément cherchée, voulue, pour collaber « en force » une lésion généralement excavée, on injecte alors de l'huile sous pression. Il est bien évident que si la plèvre est amincie en un point, en regard d’une cavité par exemple ou rattachée à la paroi par des adhérences, elle sera tout particulièrement exposée à se rompre en ces points dangereux.

Mais cette surpression permanente peut être accidentelle : l’oléothorax a bien été institué « sans pression », mais un épanchement s’est constitué sous l’huile et a provoqué une élévation spontanée de la tension dans la poche ; cette surpression accidentelle passera inaperçue si l’on a pas eu soin de s’assurer régulièrement de la pression huileuse intrapleurale.

La surpression enfin peut être temporaire, mais brusque et d’autant plus dangereuse. La toux, les efforts diminuant brusquement le volume de la cavité pleurale compriment brusqement la poche huileuse ; le « coup de bélier » se transmettra intégralement au parenchyme, d’autant plus brutalement qu'il n’y aura pas de gaz compressible pour amortir le choc et que la poche huileuse sera plus vaste.

AU COURS DES OLÉOTHORAX

Cette cause mécanique, qui n’intervient pas dans le pneumothorax, joue probablement un rôle de premier plan dans la génèse des perforations qui surviennent au cours de l’oléothorax. Elle jouera d’autant plus que la plèvre présentera des points faibles en regard d’un parenchyme caséiñé, et qu’elle sera rattachée à la paroi par des adhérences en général insérées en regard de lésions parenchymateuses, ayant rendu le parenchyme friable, inextensible, rigide.

Ce sont là les raisons pour lesquelles les perforations se voient plus fréquemment dans les oléothorax bridés et totaux de la grande cavité.

IT. — L'évolution des lésions parenchymateuses vers la corficalité pulmonaire et vers la plèvre est la deuxième cause de perforation.

Lorsqu’on décide de substituer un oléothorax à un pneumothorax, c’est en général parce que ce dernier s'était révélé inefficace, parce qu’il n’était pas parvenu à enrayer l’évolution des lésions dans le poumon collabé. Rien d’étonnant alors à ce que la collapsothérapie huileuse ne parvienne pas, elle non plus, à enrayer toujours cette évolution: sous la poche huileuse, les cavernes s’accroissent, érodent la plèvre viscérale et un jour, la perforation se produit.

La preuve d’ailleurs que l'extension des foyers parenchymateux est bien la cause la plus fréquente des perforations est fournie par le fait que les oléothorax institués sur des lésions non évolutives, les petits oléothorax antisymphysaires, ne se perforent qu’exceptionnellement.

Nous allons maintenant voir la part respective de ces deux causes, mécanique et infectieuse, dans le déterminisme de la perforation qui survient au cours des différents types d’oléothorax : oléothorax désinfectants, oléothorax substitués à un pneumothorax inefficace, oléothorax antisymphysaire.

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