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périnée. Aponévrose ombilico-pré-vésicale en avantet latéralement, plancher pelvien en bas, aponévrose de Denonvilliers en arrière, constituent, avec le péritoine qui retombe sur la vessie et dont la ligne de réflexion vient adhérer au bord des aponévroses, les parois de la loge qui contient vessie ouraque, prostate et vésicule el séparent ces organes de l’espace de Retzius en avant, du rectum en arrière; prostale et vessie sont donc situées dans la même niche, à peine séparées sur les côtés par. quelques fibres horizontales émanées de :l'aponévrose du releveur et en arrière par l’adhérénce de la lame de Denonvilliers au plan des vésicules séminales.

Le voisinage immédiat de la vessie et de la prostate explique la facilité avec laquelle certains abcès de la prostate, certaines péri-prostatites, bridés par la barrière résistante de Denonvilliers, évoluent vers le naut, pour donner des péri-cystites phlegmoneuses. D'autre part, les expériences d’Aversenq et la pathologie montrent que la loge vésicale est suffisamment individualisée : c’est difficilement que les injections poussées en arrière de la vessie aussi bien que les abcès effondrent l’aponévrose prostato-péritonéale pour envahir l’espace pré-reclal ou apparaître au périnée; ils tendent au coatraire, à remonter naturellement le long de la paroi postéro-sSupérieure de la vessie et de ses faces latérales pour se placer en avant d’elle. De même en avant, liquide colorant ou pus au contact de la vessie restent en arrière du fascia pré vésical ; cependant, ici, la barrière celluleuse présente deux-points faibles ; l’un sus-pubien.

Con. Na

l’autre sous-ombilical, par où le pus peut envahir l’espace de Retzius (abcès en bouton de chemise, phlegmon sous-ombilicaux semi-lunaires de Heurteaux. « La péri- Cystite, dit Escat, primitivement postérieure et ascendante et partant de la prostate est devenue dans une deuxième étape antérieure et descendante ».

Par contre, l’espace péri-vésical se continue sans zone de démarcation, d’une part dans le bassin avec la gaine hypogastrique dont il n’est qu’une dépendance, d'autre part avec l’espace sous-péritonéal, De ces côtés les inflammations péri-cystiques se propagent facilement et, quand elles en ont le temps, on les voit se développer le long des voies anatomiques normales : en haut, suivre l’uretère et décoller le péritoine pour remonter le long du psoas dans la fosse lombaire et même jusqu'au diaphragme (Obs. Duplay); latéralement, fuser le long du déférent ou des vaisseaux (Obs. Segond, Labbé), emprunter pour sortir du bassin la grande échancrure sciatique (Obs. Guyon); pour le bas, l'association de péri-urétrite et de pelvi-cellulite parties du même foyer urétral montrent que la distinction ne peut être absolue entre les infiltrations d'urine de la loge supérieure et celles de la loge inférieure.

D'ailleurs, il ne faut pas croire que les plans anatomiques sont absolument rigides ; ils ne sont capables de résister. qu'à une infection de virulence atténuée, et dans les formes graves de péri-cystite, l'infection, ainsi que le fait remarquer Legueu, n’obéit pas à l'anatomie des aponévroses : elle crève en avant le fascia pré-vésical, pénètre en arrière dans la gaine reclale et envahit les

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fosses ischio-rectales et le périnée, soit en empruntant la voie rétro-prostaltique, Soit en traversant le releveur. Toutefois les complications péritonéales restent assez rares ou ne surviennent que tardivement, toutefois deux cas (Lepoutre-Huard) se sont révélés par une péritonite aiguë par perforation du fond du Douglas.

Ce qu’il faut retenir, c'est combien le carrefour pelvien avec ses aponévroses de contention,;ses espaces celluleux à prolongements profonds, son riche réseau Ivmphatique et veineux est favorable aux infections.

Ordinairement, parce que le diagnostic n’est guère fait qu’au moment où les lésions ont évolué depuis “longtemps, on est en présence, soit à l'intervention, soit trop souvent sur la table d’autopsie, d’un phlegmon total de l’espace pré-vésical. Tantôt, il s’agit d’une forme gangreneuse typique : infiltration œdémateuse et aspect sphacélique du tissu conjonctif, logettes contenant dans leurs lames celluleuses non encoré détruites un liquide séro-purulent d’odeur fétide et urineuse, présence de gaz — tantôt, dans les formes moins sévères, grands abcès collectés réalisant en certains cas un véritable lac, remplissant tout le petit bassin et dans lequel flotte la vessie. Celle-ci peut être-perforée secondairement, les vésicules nécrosées s’éliminer (Noguès). Chute signale l'ouverture dans le rectum d’un abcès péricystique, secondaire à une Cystite chronique et indépendant de tout abcès de la prostate. Legueu, Chute et Aversenq rap-. portent chacun un cas de mort par hémorragie due à l’'ulcération d’un grand vaisseau par le pus au contact

d'un drain. Il n’y a pas de tendance à l’enkystement des lésions et nous venons de voir quelles pouvaient être les eXpansions purulentes selon où malgré les plans aponévrotiques.

C'est là l'étape avancée de la péricystite phlegmoneuse, malheureusement la mieux connue. Il est beaucoup plus rare de surprendre cette péricystite à la phase initiale ; mais ce que nous savons de son étiologie et de la fréquence de son point de départ dans lPurètre membraneux et dans la prostate nous fait déjà soupçonner qu'elle commence à être postérieure. C’est en eftet d’abord un abcès rétro-vésical qui refoule en haut le péritoine et applique en avant la vessie contre le pubis, puis qui se développe sur les côtes de celle-ci ef par dessus sa face postéro-supérieure pour s’étaler en arrière du faseia pré vésical. Dans un cas (Verliac et Charrier) l’abcès rétro-vésico-prostatique n’a pas suivi cette progression habituelle : effondrant l’aponévrose de De- nonvilliers el négligeant le reste du péricyste, il envahit l’espace pelvi-rectal supérieur pour s’élendre sous le péritoine jusqu’à la terminaison du sigmoïde. Dans la très grande majorité des observations nécropsiques les lésions sont maximum derrière la vessie, dans deux cas (Culver-Huard) le phlegmon a pu être surpris à son stade rétro-vésical.

Beaucoup plus rarement, la péricystite débute par une collection pré-vésicale. Brin rapporte une obpservation de péricystite suppurée développée en avant de la vessie. autour d’un diverticule vésical contenant deux calculs : dans l'observation de, Payenneville, l'infiltra-