CLINIQUE

La symptomatologie des cholépéritoines est faite de signes d'emprunt qui traduisent la réaction du péritoine. Comme, d’autre part, ils apparaissent dans des conditions étiologiques très différentes, il est difficile de décrire un syndrome bien individualisé.

Cependant, à la lecture des observations publiées, qui toutes, si l’on en excepte celle de BERNHARDT, se sont traduites avant l’opération par des erreurs de diagnostic, il semble qu’une schématisation permette de décrire :

— une forme aiguë primitive ou plus rarement secondaire à une infection en évolution ;

— une forme subaiguë déjà reconnue en 1912 par notre maître, le Professeur LENORMANT, qui la baptisait d’ascite biliaire ;

—- une forme enkystée.

La forme aiguë se manifeste cliniquement comme un péritoine évoluant à grand fracas.

Le début est dans la règle brutale. Le coup de poignard abdominal qui plie le malade en deux, l’immobilise, l'empêche de respirer avec son ventre, traduit la réaction péritonéale, il est en tous points sembla-

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ble à la douleur de la perforation ulcéreuse ou appendiculaire, de la pancréatite aigué.

Parfois moins brutal, il simule la douleur de la crise ulcéreuse, de la cholécystite aiguë.

Le siège de ce coup de poignard est variable, rarement dans l’hypochondre droit, plus souvent épigastrique, il est dans la majorité des cas iliaque droite.

En même temps apparaissent des vomissements, puis rapidement l’arrêt des matières et des gaz est absolu.

Les signes généraux sont marqués par une hyperthermie à 39 ou 40°, une accélération du pouls. Rarement la température est normale, exceptionnellement on constate une dissociation du pouls et de la température.

Très rapidement en deux ou trois heures, le syndrome est à son apogée symptomatique.

L'examen montre un abdomen immobile, très doudoureux, la contracture est généralisée à tout l’abdomen, mais elle prédomine à droite, soit dans la région épigastrique ou vésiculaire, soit beaucoup plus souvent dans la fosse iliaque droite, ce qui explique le diagnostic très fréquent d’appendicite aiguë.

Il semblerait, d’après les données anatomiques, que la perception de la vésicule soit possible, il n’en est rien Car la contracture gène l’examen. La matité hépatique n’est pas disparue, un peu de matité est parfois perceptible dans les flancs.

Ce tableau de péritonite aiguë est donc d’un diagnostic étiologique difficile d'autant que l’anamnèse

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n’est souvent d’aucun secours. Cependant, dans certains cas, l’on retrouve dans les antécédents des malades, des témoins d’une lithiase ancienne qui se sont manifestés par des crises de cholecystote aiguë, par des coliques hépatiques, par des troubles gastro-vésiculaires ou intestinaux. Quelquefois la connaissance d’une infection lésant avec prédilection les voies biliaires telle la typhoïde attire l’attention sur la vésicule.

L'évolution dépend du diagnostic d’intervention opéré, le malade guérit souvent, non opéré, il meurt dans un laps de temps ne dépassant pas huit jours, l’évolution locale étant celle d’une péritonite quelconque.

Les aspects cliniques de la forme aiguë sont assez polymorphes. Dans quelques cas, la symptomatologie est celle d’une occlusion intestinale, l’arrêt des gaz et des matières s’accompagne de distension intestinale, de météorisme.

D’autres fois, elle apparaît comme une complication d’une maladie infectieuse en évolution en particulier d’une typhoïde.

La forme subaiguë se traduit par une symptomatologie imprécise. Le début est difficile à affirmer tant les signes cliniques sont peu nets. Des douleurs à type variable siégeant dans la région appendiculaire ou vésiculaire, des troubles gastro-intestinaux mal définis, une légère altération de l’état général font penser à coup sûr beaucoup plus souvent à une appendicite, une cholécystite, voir même à une infection intesti-

nale qu’à un cholépéritoine. Mais l’accentuation de ces symptômes, parfois même l’aggravation soudaine et brutale fait penser à un syndrome abdominal aigu et forcent à intervenir pour découvrir un cholépéritoine.

On ne peut de ces deux syndromes tirer un ensemble clinique bien précis, peut-être l’altération peu marquée de l’état général, les antécédents lithiasiques quand ils existent, certains examens plus précis pourraient-ils aider au diagnostic, nous aurons l’occasion d’y revenir.

Aussi imprécise est la symptomatologie des cholépéritoines enkystés qui se présentent cliniquement et radiologiquement comme une tumeur à siège interhépato-diaphragmatique ou sous-hépatique dont la vraie nature n’est reconnue qu’à l’intervention.