DIAGNOSTIC
Ce que nous venons de dire de l’imprécision symptomatologique des cholépéritoines spontanés montre la difficulté et même l’impossibilité fréquente du diagnostic. Certains qui, comme SABADINI et CURTILLET, eurent l’occasion d’observer plusieurs cas de péritonite biliaire ne firent jamais un diagnostic précis, malgré qu’ils aient pu penser plus facilement que d’autres à cette affection.
Le diagnostic va se trouver aiguillé très différemment par la variabilité de la symptomatologie.
Lorsque la douleur siège dans la fosse iliaque droite, c’est à la crise appendiculaire que l'esprit est amené à songer.
Lorsque la douleur est sous-hépatique ou épigastrique, le diagnostic est orienté vers le carrefour pancréatico-biliaire et vers l'estomac.
La réaction iliaque droite dont la fréquence est grande lors de l’apparition d’un cholépéritoine et qui s’explique facilement par la réaction du péritoine à l’épanchement biliaire descendant le long du couloir colo-pariétal en impose souvent pour une appendi-
cite d’autant plus que les vomissements, l’arrêt des gaz et des matières sont des symptômes assez constants. Cependant quelques symptômes doivent non pas faire penser au cholépéritoine, mais faire douter de l’appendicite : c’est d’abord la réaction locale moindre, c’est encore l’absence de dissociation du pouls et de la température. Ce sont là, malgré tout, des signes si difficiles à interpréter que le chirurgien pose à coup sûr le diagnostic d’appendicite. Le fait est si vrai que des auteurs, tels SABADINI et CURTILLET, qui avaient déjà observé des cholépéritoines, pensent à nouveau à une appendicite devant un malade présentant un syndrome abdominal aigu.
Lorsque le syndrome douloureux est au maximum épigastrique ou sous-hépatique, trois grands syndromes douloureux viennent immédiatement à l’esprit. La perforation gastro-duodénale, la cholécystite aiguë ou gangréneuse, la pancréatite aiguë.
S'il n’existe pas d’antécédents lithiasiques ou simplement vésiculaires, la perforation ulcéreuse est le premier diagnostic auquel on s’arrête.
Mais, dans cette hypothèse, la température et le pouls sont normaux, la contracture plus intense, l’anamnèse ulcéreuse fréquente.
Si des antécédents de lithiase sont reconnus, le diagnostic de cholécystite aiguë ou gangréneuse semble de prime abord s'imposer.
L'hypothèse de cholécystite aiguë est très difficile à rejeter. Plus facile serait, au moins théoriquement, d’écarter l’idée de cholécystite gangréneuse, car, dans
ces derniers cas, la réaction thermique, l’atteinte de l’état général seraient plus vives.
Un dernier diagnostic dans l’ordre de fréquence est celui de pancréatite aiguë. Le syndrome local ressemble assez à celui du cholépéritoine car la contracture n’est pas très intense, mais la symptomatologie générale est assez différente car l’état de shock est immédiatement très marqué dans les syndromes pancréatiques.
Lorsque le tableau est celui d’un ileus, s’il existe des antécédents biliaires, le diagnostic porté est celui d’ileus biliaire, tel est le cas de MEILLIÈRE que nous a communiqué notre maître MONDoR.
. Dans les formes d’ascite biliaire, il est à peu près impossible de penser au cholépéritoine, il en est de même dans les formes enkystées.
En définitive, le diagnostic pré-opératoire est à peu près impossible, cependant BERNHARDT, en présence d’une femme présentant un syndrome abdominal aigu dont la température était de 37°8, rechercha et trouva une quantité abondante d’urobiline et de bilirubine dans les urines et posa le diagnostic de péritonite biliaire sans perforation, car l’examen des urines indiquait une atteinte du foie et du pancréas, car le peu d’atteinte de l’état général permettait d’éliminer la pancréatite, l’absence de température, la perforation vésiculaire.
Cette observation si intéressante reste cependant
dans le domaine théorique car il faut penser au cas fréquent.
Ce qui importe surtout, c’est, devant limprécision des symptômes, de poser le diagnostic de ventre à
ouvrir ; là seulement le diagnostic sera posé.
