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pertuis qui laissait passer un jet biliaire. Mais cette constatation ne vient pas infirmer les affirmations des autres auteurs, car la compression forte de la vésicule a pu faire éclater sa paroi.
La paroi externe est d'apparence variable : normale ou de coloration grisätre, souvent violacée et parsemée de plaques, d’aspect gangréneux.
A la coupe, les parois de la vésicule sont parfois très minces et beaucoup d’auteurs ont insisté sur ce fait. Mais souvent elles sont très épaissies. BRoCQ, CuR- TILLET, ROUILLARD et SCHWOB ont vu leur épaisseur dépasser 1 cm., FERRARI atteindre 3 cm.
Cet épaississement semble être souvent le fait d’une réaction œdémateuse constatée macroscopiquement et microscopiquement.
Les examens microscopiques montrent des lésions d'intensité très variable. En dehors de l’absence de toute perforation, les procès analytiques montrent des modifications plus ou moins accusées des parois vésiculaires.
Ces altérations ne peuvent d’ailleurs être systématisées car elles sont fort différentes.
Cependant les lésions de la séreuse et de la sousséreuse sont assez constantes quel que soit le processus pathogénique invoqué.
La séreuse ne présente parfois que des lésions hyperplasiques avec des modifications inflammatoires aiguës et une dilatation des lymphatiques (JoHANssoN). D’autres fois il existe, tel dans le cas de KUMMER, un envahissement de la paroi par des polynucléaires
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avec, par places, des abcès miliaires sous-séreux. L'examen de la vésicule du malade de CURTILLET montrait une hyperplasie inflammatoire considérable de toutes les parois avec une infiltration biliaire assez étendue.
Ces lésions, somme toute peu marquées, sont plus accusées dans les cholépéritoines d’origine non lithiasique.
HANSCHEN constate une infiltration phlegmoneuse et biliaire de la paroi avec histologiquement une destruction pariétale s’accompagnant d'infiltration fibrineuse, l'aspect microscopique de la vésicule est celui d’un filtre ou d’une éponge.
LEGRAND constate un amincissement, une altération des parois avec une dilatation vasculaire et de petits foyers de nécrose.
Dans les observations de CAVIGLIA, DE BAUMANX et de PADOvANI, de Moxpor (obs. 2), on constate une nécrose histologique de toutes les parois soit totale, soit partielle.
Les altérations de la muqueuse sont aussi très variables dans leur intensité. LERICHE ne trouve que des lésions très discrètes. NAUWERCK et LUBKE constatent l'existence d’un œdème et d’érosions. MOULONGUET, une nécrose totale de la muqueuse.
Les canaux biliaires extra-hépatiques sont, nous l'avons déjà cité, très distendus, contiennent ou non des calculs sont le plus souvent perméables. L'aspect macroscopique et microscopique se rapproche beaucoup de celui de la vésicule. On constate dans les dif-
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férents examens pratiqués, soit des lésions discrètes, soit un œdème considérable des parois, soit une nécrose histologique plus ou moins accentuée.
Des données anatomo-pathologiques il est possible de conclure que les lésions constatées sont surtout différentes en intensité. Il semble qu’on ait vu les différents stades évolutifs d’une gangrène vésiculaire. Il semble encore que les lésions histologiques soient plus accentuées lorsque le cholépéritoine ne coexiste pas avec une lithiasie.
L'épanchement biliaire
L’épanchement biliaire intra-péritonéal est le plus souvent libre dans la cavité abdominale. Son abondance est très variable : CLAIRMONT et VON HABERER trouvent un épanchement de 7 à 8 litres, mais il s’agissait probablement d’une ascite. Les autres auteurs qui, comme LERICHE, ROUTIER, KUMMER, MEYER-MAY, Roui.- LARD, MADLENER ont précisé ce qu’ils ont vu, l’évaluent entre 1 litre 1/2 et 3/4 de litre. Dans la plupart des observations, aucune précision ne fixe sur l’abondance du liquide intra-péritonéal, cependant, il semble qu’elle soit assez considérable puisque les chirurgiens parlent de flot biliaire, d’épanchement de grande quantité.
Plus rarement, l’épanchement est localisé, c’est ce
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que constatèrent QUENU, CHALIER et FAYOL, OBERTHUR, ROUTIER, WELTI et ROUSSET.
Dans les comptes rendus expérimentaux, on note la constance d’un épanchement généralisé. SABADINI et CURTILLET, nous-même avons constaté une cholépéritoine libre dans la grande cavité, abondant de 500 cm dans un cas, dépassant un litre dans le nôtre.
La nature exacte du liquide épanché à prêté de nombreuses controverses. Il est évidemment des cas très douteux baptisés trop facilement de cholépéritoines, soit qu’il s’agisse d’une ascite ictérigène ou de liquide d'apparence biliaire qui ne soit pas de la bile. RoGERr et VALLET discutant l’observation de SALAGER et ROQUES rapportent deux observations d’épanchement d'apparence biliaire où les réactions classiques furent négatives et où ils ne trouvèrent que des pigments d’origine sanguine.
Cependant, encore que les examens classiques aient été rarement pratiqués, SABADINI et CURTILLET, BAU- MANN et PADOVANI ont pu affirmer la nature biliaire de lépanchement qu’ils avaient observé par les réactions spécifiques. Nous-même avons constaté la positivité de ces réactions lors de notre expérimentation.
La bile épanchée dans la cavité péritonéale est le plus souvent très fluide, elle est moins foncée que la bile ordinaire. Mais ce caractère est loin d’être constant. Certains auteurs l’ont vu épaisse, d’autres mélangée à du liquide purulent.
Les examens bactériologiques ont été rarement pratiqués. Cependant ils ont montré que parfois le cho-
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lépéritoine est aseptique : KUTNER, SICK et FRAENKEL, NAUVERCK et LUBKE, CHALIER et FAYOL, SABADINI et CURTILLET, MONDOR, du colibacille ; BAUMANN et PApovANI du collibacille et des entérocoques.
Les examens chimiques ont montré l’existence de ferments protéolitiques dont nous discuterons plus tard l’origine pancréatique ou microbienne dans les observations de SCHONBAUER, de BUNDSCHUK, de Pop- PER, de RUPPANER, de DZIEMBOWSKI.
Les caractères macroscopiques du résidu biliaire intra-vésiculaire sont différents de ceux du cholépéritoine. Alors que celui-ci apparaissait fluide, probablement parce que la bile était diluée dans le liquide de réaction péritonéale, la bile encore contenue dans la vésicule est très épaisse, pure ou mêlée à du pus, contenant ou non des calculs.
En règle générale, les résultats des examens bactériologiques et chimiques sont semblables à ceux pratiqués dans le liquide intra-péritonéal.
Les lésions associées
Des modifications intra-péritonéale ont été signalées : la coloration ictérique des organes intra-abdominaux, du péritoine est assez fréquente, CLAIRMONT et VON HABERER, JOHANNSSON, SALAGER et ROQUES, Rir- TER, SANTY l’ont remarqué et nous l’avons constaté sur les chiens sacrifiés.
L'intestin est parfois congestionné et rouge, mais ce fait n’a guère d'intérêt tant il est constant dans les réactions péritonéales.
Plus importantes sont les découvertes par POPPER, PADOVANI et BAUMANN, SABADINI de taches de stéatonécrose au niveau de la vésicule et du grand épiploon.
Le foie est d'habitude normal, l’ictère exceptionnellement constaté si ce n’est dans les observations de CLAIRMONT et VON HABERER, de POPPER. Le pancréas est souvent un peu gros. Seuls MACHEFER et FAVREUL qui trouvent un noyau induré au niveau de la tête, Popper qui signale un pancréas gros et induré, GUIBÉ qui constate l’existence d’un noyau cancéreux, obstruant le cholédoque dans sa traversée pancréatique, insistent sur les lésions pancréatiques. Le plus souvent encore les canaux pancréatiques sont perméables.
Les faits anatomo-cliniques montrent pour nous résumer que la vésicule est dans la grande majorité des cas très distendue, que la lithiase biliaire est loin d’être constante, qu’il existe une altération plus ou moins accusée des voies biliaires sans perforation macroscopique ou microscopique.
Tous les intermédiaires existent aussi histologiquement entre la simple cholécystite catharrale et la cholécystite gangréneuse. Les lésions associées de lithiase de pancréatite, sont très inconstantes, bien souvent les voies biliaires sont perméables.
Il est donc extrêmement difficile de tirer des données anatomo-pathologiques des déductions pathogéniques, Car quoique aient voulu prétendre certains
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auteurs, il est impossible de classer ces lésions anatomo-pathologiques car elles ne sont pas très différentes dans le cholépéritoine survenant au cours d’une lithiase et dans ceux apparaissant hors d’un reflux pancréatico-biliaire ou d’une infection microbienne.
La seule conclusion à tirer de ces examens est que bien souvent la vésicule se présente sous un aspect pré-gangréneux et contient une bile où l’on retrouve des ferments protéolytiques.
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