V. Traité de Médecine(Charcot-Bouchard), IV, p

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ment nécessaires pour le passage des bacilles ; ce passage ne sera réellement efficace, ne produira de péritonite qu’autant que l’épithélium sera effracté pour une cause ou pour une autre.

On pourrait croire que l'infection doive se contenter d’une altération minime de la paroi : en effet la flore du tube digestif est d’une richesse incroyable : d'autre part les bacilles en contact avec la muqueuse digestive, par les altérations toxiques que provoquent leurs sécrétions nécrosantes, peuvent créer facilement la lésion éphémère qui suffit à leur ouvrir le passage à travers la paroi intestinale. C’est ce qui arrive évidemment dans quelques cas d’appendicite où les lésions minimes de l’appendice contrastent avec l’inflammation généralisée de la séreuse. Mais c’est l'exception, et le plus souvent la péritonite par propagation nécessite du côté de l'intestin des troubles d’une certaine gravité.

Or, ces lésions existent à un très haut degré dans la fièvre typhoïde. Pourquoi le bacille d'Eberth n’agirait-il pas comme le bacterium coli ou le bacille de Koch ? Un fait est indéniable : c’est que, soit dans la pathologie humaine, soit dans la fièvre typhoïde expérimentale, on a trouvé des exemples de péritonites éberthiennes survenues spontanément, si l’on peut dire ainsi.

Nous ne saurons mieux faire que d'emprunter à la thèse du docteur Ramond quelques-uns de ces exemples : «Il nous est arrivé deux fois, dit-il, de fonction- « ner la cavité péritonéale dans ses parties déclives,

ee « immédiatement après la mort, chez deux typhiques « du service de M. le professeur Chantemesse. Les « quelques gouttes de l’exsudat retiré contenaient « du bacille d'Eberth presque à l’état de pureté. A € l’autopsie il n’y avait cependant pas d’adhérences « ni de fausses membranes, ni même ce que Hoff- « mann décrit sous le nom de granulomes typhiques «€ du péritoine, On avait donc affaire à une périto- « nite séreuse à bacilles d'Eberth analogues aux « méningites séreuses à streptocoques ou à pneumo- « coques décrites récemment. »

Au point de vue expérimental le même auteur signale deux ou trois cas intéressants :

Obs. 2, — Lapin mâle de 1.580 grammes. Le 11 mars, ingestion sans sonde de cinq centimètres cubes de culture de quarante-huit heures, émulsionnée dans l'huile, injection intrapéritonéale de 30 grammes de laudanum.

Mort en hypothermie (37°) au bout de trente-six heures.

Autopsie. — Plaques de Peyer tuméfiées, avec piqueté hémorragique à leur surface. Le péritoine, d'aspect normal, cependant renferme du bacille d’Eberth associé à du coli-

bacille,

Obs. 3 (Idem, mêmes lésions) (1). — Un autre fait expérimental noté par M. Busquet (2) semblerait également démontrer que le bacille d'Eberth peut

1. Ramond. Fièvre typhoïde expérimentale (Thèse de Paris, 1897-1898).

2. Véronet Busquet. In Revue de médecine. Paris, 1902, p- 366.

franchir l'épaisseur des parois intestinales, saines au

moins en apparence.

« Dans une expérience destinée à déterminer chez le lapin l'infection éberthienne par ingestion, (5 centimètres cubes de culture en bouillon du bacille d’Eberth, de moyenne virulence, étaient versés chaque jour dans l’œsophage de l'animal), et qui ne nous avait fourni aucun résultat appréciable, nous vimes survenir brusquement, au dixième jour, des accidents péritonéaux à marche lente (météorisation de l'abdomen, douleur, fièvre, refus d’aliments). L'animal fut sacrifié le douzième jour et l’autopsie faite immédiatement. Le péritoine élait considérablement tuméfié, infiltré ; on trouvait dans la cavité abdominale un exsudat louche de 250 centimètres cubes environ. Rien d’anormal à l’aspect des viscères ou des ganglions. Le tube digestif enlevé depuis le duodénum jusqu’au rectum fut soigneusement lavé et ouvert ensuite. Il paraissait sain d’un bout à l’autre. Le liquide exsudé dans la cavité péritonéale donna sur les milieux usuels des cultures pures de bacilles d’Eberth. »

Et M. Busquet conclut que de tels faits ne peu-

vent s'expliquer que par le passage direct du bacille à travers les parois intestinales à moins d'admettre que de l'intestin il ait envahi les lymphatiques, puis la voie sanguine, par laquelle il aurait pénétré dans l'épaisseur du péritoine, d’où il avait ensuite passé dans la cavité péritonéale. Quelle que soit l’expli-

cation qu’on adopte il n’en demeure pas moins certain que le bacille d’Eberth déposé dans le tu be digestif a été retrouvé dans la cavité péritonéale sans lésions des tuniques intestinales ou desganglions lymphatiques.

En pathologie humaine nous avons déjà signalé des exemples analogues, entre autres ceux du docteur Ramond. Une observation de MM. Véron et Busquet mérite aussi d'être rapportée :

Il s’agit d’un jeune soldat, d’un zouave, qui entre le 25 décembre 1902 à l'hôpital militaire du Dey. Il est malade depuis quinze jours mais fait cependant son service. Ce n’est qu’à bout de forces qu'il se présente à la visite. À l’arrivée l’examen révèle un ensemble de symptômes alarmants : le malade est atteint de fièvre typhoïde et présente en outre une réaction péritonéale subaiguë. Le séro-diagnostic positif à 1/200 affirme le diagnostic defièvre typhoïde à type ambulatoire compliquée de péritonite.

Quel était le processus pathogénique de cette complication ? MM. Véron et Busquet, par un examen attentif, rejetèrent l'hypothèse d’une perforation et admirent la péritonite par lésion appendiculaire de nature éberthienne. La marche des accidents s’accusant, l'intervention chirurgicale est décidée :

«L’incision des parois suivant la ligne de Roux « nous conduisit sur un péritoine pariétal rouge et « un peu épaissi. La séreuse incisée ne laissa écou- « ler nile pus franc des abcès de l’appendicite enkys- « tée, ni leliquide sale, louche et fétide de l’appendi-

Ps.

cite perforante aiguë, mais l’exsudat citrin, un peu flou, mélangé de flocons fibrineux de la péritonite simple. Epiploon très hyperhémié.…

« Le vermium était absolument sain et normal. Par contre les anses de l'intestin grêle, de couleur rouge hortensia, étaient agglutinées entre elles et semées de petits points d’hémorragie sous-séreuse. Elles présentaient, de ci de là, des plaques arrondies d’aspect rouge brunâtre, répondant aux plaques de Peyer. On devinait derrière ces parois

altérées des ulcérations dothiénentériques. Il y

avait lieu de rechercher la présence de quelque perforation intestinale. Déjà nous avons pu constater, à l'ouverture de la cavité abdominale, l’absence de tout épanchement de gaz ou de matières fécales dans le péritoine. De plus, un dévidement prudent et limité des anses intestinales avoisinant le cæcum fut pratiqué et ni sur cette portion d'’intesün grêle, ni sur le cæcum lui-même nous ne pûmes découvrir une solution de continuité.

«€ Deux jours après l’opération le malade succombait à l'infection péritonéale.

« À l’autopsie et malgré les recherches les plus minutieuses, il ne nous fut pas possible de découvrir la moindre perforation des tuniques de l’intestin. On voyait de nombreuses plaques de Peyer ulcérées ; seule la séreuse formait écran entre l’intestin et la cavité péritonéale.

€ Dans l’exsudat péritonéal, dans la rate et le foie,

the

«nous pûmes isoler le bacille d'Eberth après mise « en culture sur les milieux usuels. »

Quelle est la pathogénie de ces accidents et de ceux que nous avonsrapportés précédemment ? ILest un fait hors de doute : la présence du bacille d'Eberth dans le liquide péritonéal. Comment y a-t-il pénétré? Faut-il admettre la pathogénie proposée par M. le professeur Dieulafoy qui, pour expliquer de tels faits, invoque «une infection éberthienne péritonéale, indépendante de l'infection éberthienne intestinale, le péritoine pouvant être infecté pour son propre compte comme la plèvre, comme le tissu osseux» ?

Ce n’est là sans doute qu’une hypothèse par analogie. Il nous semble plus logique de croire qu’il y a eu envahissement des voies lymphatiques, ou propagation par des capillaires charriant le microbe, ou plus simplement infusion du péritoine par contiguité; les bacilles ayant cheminé de proche en proche entre les éléments cellulaires des tuniques intestinales.

On pourrait donc assigner trois voies aux bacilles : la voie directe, la voie sanguine et la voie {ymphatique.

Bonnecken se déclare partisan de la voie lymphatique : il dit que les microbes sont épars dans les tuniques intestinales mais que les lymphatiques en sont gorgés et qu'avec la coloration de Gram on obtient une masse bleue, homogène.

Pour Max Oker Blom (Centralblatt für Backt., 1894) c’est directement et sans le secours des phagocytes que les bacilles traversent l’épithélium.

marie

Enfin de Klecki a trouvé des bactéries en grand nombre dans les vaisseaux soit à l’état libre, soit à l'intérieur des cellules, et en conclut que le chemin suivi par les micro-organismes est la voie sanguine.

D'autre part, Blanc fait jouer un grand rôle aux hémorragies qui se produisent dans la muqueuse et la sous-muqueuse ; il les regarde comme facilitant la pénétration microbienne de deux façons : en augmentant la nécrose des tissus, en faisant office de bélier sur des tissus peu résistants, et en servant de large voie d’accès aux micro-organismes venus de la muqueuse.

Le mécanisme que nous voulons expliquer est évidemment complexe. Il ne faut pas s’en étonner : La lésion intestinale est importante, l’épithélium est plus ou moins détruit, la muqueuse, la sous-muqueuse sont ulcérées : En présence de cet état on ne pourrait a dmettre que les bactéries suivent une voie seule à l’exclusion des deux autres. Les canaux lymphatiques sont ouverts, les vaisseaux sanguins béants ; les microbes franchiront donc facilement ces larges ouvertures de la paroi, et emportés par la lymphe et le sang iront infecter le péritoine (r).

D'ailleurs les examens microscopiques et bactériologiques ont déjà démontré la réalité de nos dires: On sait, qu'aux différentes périodes de la fièvre typhoïde, les bacilles se rencontrent toujours en plus ou moins grand nombre dans les tissus malades.