INFLAMMATION LOCALE À LA SUITE DE LA PIQURE INFECTANTE

Mode d'infection.

Comme la dourine et comme la syphilis, — si l’on excepte la syphilis héréditaire et la syphilis conceptionnelle, — la trypanosomiase humaine est inoculée par l'introduction du virus à la suite d’une effraction cutanée. Cependant, le mode d’inoculation est un peu différent dans les deux cas. Le plus souvent pour la syphilis, pratiquement toujours pour la dourine, c'est par le coït que se fait le contage. Pour la {rypanosomiase humaine, comme pour la plupart des trypanosomiases des animaux domestiques, au contraire, le contact direct ne peut vraisemblablement pas suffire à transmettre la maladie : il faut une inoculation plus profonde du virus. Dans la très grande majorité des cas, ce sont des diplères piqueurs, les «tsetsé», de la taille environ de la mouche domestique d'Europe, qui transmettent la maladie et la propagent au loin. Ces «tsetsé» appartiennent au genre Glossina et comprennent plusieurs espèces (glossina morsitans, gl. palpalis, gl. longipalpis, etc.), toutes probablement capables de transmettre la maladie; ces diverses espèces sont inégalement réparties dans les diverses régions à trypanosomiase et certaines espèces prédominent dans certaines régions.

Nous avons déjà relaté l’importante expérience de Bruce et Nasarro (7) qui inoculèrent la maladie à des singes en les

faisant simplement piquer par de nombreuses glossines capturées au hasard dans les environs de leur laboratoire.

La (rypanosomiase peut être transportée à distance par les olossines, surtout par les individus mâles, plus voraces et plus voyageurs. Leur piqûre peut être infectante même plusieurs jours après que la mouche s'est chargée de virus sur un individu malade. Déjà, en 1903, Bruce, puis Nasarro el GReiG, en 1905, avaient prouvé que le Trypanosoma Brucei et Tr. gambiense pouvaient vivre plusieurs heures et même plusieurs jours dans l'estomac des glossines. En 1906, Mieux, Gray et TuzLocr (49) décrivent une évolution de Tr. qambiense chez la glossine : dès les premières heures qui suivent son introduction dans le tube digestif de la glossine, les trypanosomes évoluent; au bout de cinq heures, on trouve, dans le sang dégluli contenu dans l'intestin moyen, deux types de parasites : un grêle et très agile, que les auteurs considèrent comme un type mâle; l’autre, plus épais et ayant des mouvements moins rapides, qui serait un type femelle. Au bout de quaranle-huit heures, il y a une multiplication active. Puis les parasites diminuent de nombre, et au bout de cinq jours, sept au plus, les parasites ont disparu.

De plus, Roursaup, dans l'importante étude qu'il à consacrée à la question (57) et à laquelle nous empruntons ces quelques détails, a pu retrouver des trypanosomes, fixés dans la trompe de la glossine, jusqu'à cinq jours après un seul repas imfectant.

Cependant, on peut rencontrer des cas isolés de maladie du sommeil dans des régions où elle était auparavant inconnue et où les glossines n'existent pas: ces cas proviennent de contages importés par des individus qui sont allés contracter leur mal dans des régions connues comme infectées. Pour expliquer ces faits, Kocu, sans doute hanté par la comparaison avec ce qui se passe pour la dourine, invoque Ie coït comme cause de contage (26). Il s'appuie sur cette constatation que quinze femmes mariées coutractèrent la maladie du sommeil dans les conditions que nous venons de dire. Kunicke publie également un travail dans ce sens (27).

G. Marnix, Lesœur et Rousaur (48) ont remarqué que la

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maladie du sommeil, dans ces régions où les tsetsé font défaut, peut également atteindre de jeunes enfants; ils publient de nombreux cas « d'épidémies par familles et par cases ». Ils rejettent l'influence des rapports sexuels et incriminent des insectes piqueurs autres que les glossines.

Fuzzesorx et Marrin Maver (21), Mixcuin, Gray et Tucrocu (49), Gustave Marin, Lerœur et Rousaun démontrent qu'expérimentalement on peut infecter de nagana des animaux en les faisant piquer par des mouches ou des moustiques, s{omoxes, stégomyes, mansonia, à condition que ces insectes viennent de piquer immédiatement auparavant un mammifère infecté.

En résumé, il semble bien que si les glossines transmettent plus souvent et répandent au loin la trypanosomiase, d’autres insectes piqueurs peuvent être aussi, mais très rarement, des agents d'infection entre individus habitant ensemble.

Inflammation locale à la suite de la piqüre infectante.

Dans la syphilis acquise, l'accident primaire est constant et spécifique; dans la dourine, il est très fréquent, mais n’a pas de caractère bien particulier; il consiste chez l’étalon en taches rouges sur le pénis, en vésicules et ulcérations superficielles ; plus rarement, chez la jument, on peut voir des vésicules, des ulcérations ou des taches pigmentées sur les parois vaginales. Tous les auteurs s'accordent pour nier tout caractère clinique spécifique à ces accidents; cependant ils n’en existent pas moins très fréquemment, et, dans quelques cas, on a pu y trouver le Trypanosoma equiperdum. Peut-être serait plus caractéristique l’æœdème qui s'étend à partir du lieu d’inoculation. Plus fréquent chez l’étalon, il envahit le fourreau, puis gagne de proche en proche jusqu'à la paroi abdominale, sur une grande étendue (56).

Pour la trypanosomiase humaine, les inflammalions d’inoculation n'ont été que rarement signalées. Leur nature trypanosomiasique n'est pas absolument démontrée. Pourtant il y aurait à un point important à élucider au point de vue de la pathologie

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oénérale des affections dues à des parasites animaux du sang. Peut-être faudrait-il rechercher dans le mode de pénétration différent du virus dans la trypanosomiase humaine d’une part, dans la dourine et la syphilis de l’autre, la cause de la différence de fréquence et d'intensité de la lésion initiale, le virus de la trypanosomiase humaine étant inoculé plus profondément que les deux autres.

Le premier, P. Maxsox (35) rapporta un cas de réaction locale : sa malade, âgée de quarante ans, avait été piquée sur le pied «probablement par un insecte», dit Manson. BroDEx (4, p. 72), qui vit la malade plus tard et trouva le trypanosome dans son sang, précise un peu et dit « par une mouche». Il se produisit un gros ædème, et l’on dut faire des pansements humides pendant quelques jours; 1l n y eut aucune tendance à la suppuration. Deux ou trois jours après cette piqûre, la malade présenta une forte fièvre qui résista à la quinine, et dura deux mois. Ce fut le premier symptôme de la maladie, avec l’érythème qui apparut dès le début de la période fébrile.

Dans le mème article, Manson relate rapidement un autre cas où le début a été marqué par une « plaie (sore) sur la jambe, attribuée à une piqûre d'insecte et suivie d’une fièvre qui dura trois mois ». Comme l'on peut s'en rendre compte, les observations de Manson sont sommaires sur le point qui nous occupe. Il est vrai qu'il n'avait à sa disposition que les renseignements donnés par les malades plusieurs mois après l'accident. La même année, avec Daniezs (39), il rapporte un second cas tout à fait superposable à celui-ci, la piqûre ayant été aussi produite au pied.

Les auteurs qui se sont intéressés à la maladie du sommeil n'ont pas eu l’occasion de rencontrer souvent sans doute ces accidents initiaux, puisqu'on ne les trouve plus signalés jusqu’en 1908. À cette époque, G. Marnin et Lerœur (46) en publient quatre observations concernant des malades qui ont, par la suite, lé adressés à l'hôpital Pasteur.

Voici, pour la partie qui concerne l'accident d’inflammation initiale, les observations abrégées de Gustave Martin et Lebœuf.

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G..., quarante ans, étant sur les bords de l'Oubanghi, est piqué le 8 juillet, à À heures 1/2 du soir, au niveau de l’apophyse mastoïde gauche. Il écrase l’insecte, que plus tard il pense pouvoir reconnaitre pour une tsetsé, par comparaison avec les échantillons qu'on lui présente. Dès le soir, au diner, apparaît un « furoncle » en ce point.

Le 9, les ganglions sont engorgés.

Le 10, après une mauvaise nuit agitée, un deuxième « furoncle » nait au-dessus du premier.

Jusqu'au 14, G... présente des phénomènes généraux marqués, insomnie, inappétence, fièvre atteignant 39°,8.

Du 14 juillet au 1° août, la faiblesse de G... augmente, elle s’accompagne de fièvre résistant à la quinine, d’inappétence, de démangeaisons très vives sur tout le corps, de troubles visuels, d'hyperesthésie profonde (signe de Kérandel).

À partir du 14 juillet, il a un œdème considérable de la région qui ressemble à de la lymphangite, et le 1% août, il présente « une infiltration œdémateuse du tissu cellulaire profond du cou avec dysphagie et dyspnée intense et imminence d æœdème de la glotte ». (Certificat du D' Doumenjou, chef du service de santé de Banghi.)

Le 1° août, il a du trypanosome dans le sang (D' Lebœuf).

Ajoutons que ces phénomènes inflammatoires, aussi bien pseudo-furoncles qu'œdème, se résorbèrent sans suppuration.

Pierre C..…., quarante ans, subit le 6 mars 1908 de nombreuses piqüres. Deux d’entre elles furent particulièrement douloureuses, une à la partie externe du genou, l'autre au flanc gauche. Au niveau de chacune de ces piqûres se forme une tache arrondie, de couleur violet rouge, de dimension d’une pièce d’un nes et donnant au malade la sensation d'un furoncle naissant.

Le 16 mars, C... s’alite avec une fièvre violente (39 à 40 degrés), qui dure huit jours et s'accompagne d’anorexie et d’anasthénie marquée.

En même temps, les deux taches du genou et du flanc s’accroissaient considérablement, atteignaient environ dix centimètres de diamètre en gardant la même coloration; elles étaient fort sensibles au toucher et faisaient saillie au-dessus des tissus sains.

Le 18 mars, une éruption maculeuse apparaît qui deviendra bientôt circinée ; le malade présente le signe de Kérandel.

Le 14 ma, on trouve le trypanosome dans le liquide de la ponction ganglionnaire.

Pour l'observation suivante, en même temps que de l’obser-

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vation de Gustave Martin et Lebæuf, nous nous sommes servis des notes que le malade avait prises. Ce malade, nerveux et impressionnable, s’observait avec grand soin et notait les plus petits détails.

Gaston M..., trente ans, n'avait pas eu un seul jour de fièvre depuis le 48 mars jusqu'au 4 mai 1908, époque à laquelle 1l se trouvait à bord d'un vapeur remontant le Congo. Le 4 mai, il éprouve un malaise général avec fièvre et asthénie. Le lendemain en se couchant, il constate que son épaule droite était douloureuse. Le 6, il se fitexaminer par un camarade qui reconnut, siégeant sur l'épaule douloureuse et descendant vers le flane, cinq « marques rouges grosses comme une pièce de cinq francs ressemblant à des furoncles'sans tête ». A 10 heures du matin, il eut une fièvre violente.

Le 8 mai, les ganglions axillaires correspondants sont engorgés à tel point que M... constate lui-même son adénite. On applique un pansement humide sur les furoncles.

Le 9 mai, les traces des piqûres ne sont plus rouges, mais il persiste une saillie et l’adénite est plus marquée.

Le 12 mai, l’'adénite diminue. À aucun moment, les pseudo-furoncles ne furent douloureux spontanément, Ils ne l’étaient qu'à la pression.

Le 13 mai, 11 est examiné par le D' Lebœuf; celui-ci trouve des trypanosomes « non rares » dans la lymphe des ganglions axillaires; il n'en trouve n1 dans le sang de la pulpe du doigt, ni en pratiquant des scarifications au niveau des pseudofuroncles.

Jean K..., trenle-cinq ans, n'attire pas l'attention sur la piqûre; mais il a présenté sur le côté droit du cou, à la lisière du cuir chevelu, une petite tuméfaction peu douloureuse, durant six jours et occasionnant une adénite de voisinage. En même temps, il avait de la céphalée, de la courbature, de l'excitation nerveuse; la fièvre atteignit 41 degrés et résista à la quinine. Deux mois et demi après, il avait des trypanosomes dans le sang.

En résumé, de toutes les observations de maladie du sommeil que l’on connaît, dans six ou sept cas seulement, on a retrouvé. un accident initial. Dans leur manuel, CAsTELLANI et CHALMERS (1, pp. 739-740) en parlent brièvement sans en donner de nouvel

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exemple. Ces accidents ont consisté le plus souvent en un « furoncle sans tête »; une petite élevure rouge violacée s'est formée, s'est étendue peu à peu, puis a disparu lentement. Le douleur était peu marquée, souvent n’existant qu'à la pression et non spontanément. Au bout de peu de temps, un engorgement apparaissait dans les ganglions correspondants; les malades font tous remonter leur maladie à quelques jours de la piqüre. Enfin, malgré l'intensité des phénomènes généraux, il n’y eut jamais de suppuration, sauf peut-être dans le second cas de Manson, qui est rapporté bien sommairement.

Enfin, dans deux cas, le premier cas de Manson et surtout le premier cas de G. Martin et Lebœuf, il y eut un œdème extrèmement marqué, d'aspect phlegmoneux, et là encore la résolution survint sans suppuration. Peut-être ces vastes ædèmes locaux pourraient-ils être rapprochés de ceux qui constituent un des premiers symptômes de la dourine.

Faut-il voir dans ces six cas des exemples d'accidents trypanosomiasiques initiaux que l’on pourrait homologuer au chancre dans la syphilis? Si la chose n'est pas sûre, elle est du moins fort possible. |

La première objection qui vient à l'esprit, est’qu'il n’y a là que des phénomènes d'irritation banale due soit à une inoculation septique par des microbes vulgaires (streptocoques, staphylocoques, ele.), soit à l'introduction d’une substance venimeuse de la tsetsé. Contre l’inflammation banale, il y a l’absence conslante de suppuration. Malgré l'intensité des phénomènes généraux, malgré l'étendue de l’inflammation, comme chez M..., où les multiples zones de réaction atteignaient dix centimètres de diamètre, comme chez la malade de Manson, comme chez G... où tout le tissu cellulaire du cou était envahi par l’œdème, 1l n'y eut pas trace de suppuration, pas même le petit point blanc que l’on voit dans les folliculites et que les malades auraient remarqué, puisqu'ils élaient surpris de cet aspect insolite de « furoncle sans tête ».

Nous ne pensons pas non plus qu'il s'agisse simplement à de phénomènes d'irrilation due à la sécrétion de substance veni-

meuse de la mouche. Lorsqu'on interroge des coloniaux, on apprend que les piqûres des {setsé ne produisent pas d'effets bien différents de ceux que chacun de nous a pu constater à la suite de la piqûre d’un moustique indigène : tantôt il se produit un petit point purpurique, tantôt une tache urticarienne qui apparaît presque aussitôt; mais l’urticaire et le prurit qui l’accompagnent disparaissent en peu de temps, vingt minutes par exemple.

Au contraire, si l’on relit les observations que nous venons de reproduire, on voit que les accidents durent plusieurs jours, et lorsque le patient s’est aperçu de ja piqûre elle-même, ce n’est que quelques heures après que commence le pseudo-furoncle. G... peut préciser qu'il est piqué à 4 h. 1/2 du soir et il ne constate le « furoncle » que le soir au dîner.

Enfin les malades, piqués un nombre considérable de fois, n'ont jamais eu de phénomènes particuliers au niveau des piqûres, sauf quelques jours avant l'apparition des premiers symptômes de trypanosomiase. Par exemple, Pierre C..., piqué en même temps en de multiples points, ne vit se produire de lésion appréciable qu'au niveau de deux piqûres seulement; douze jours plus tard, il présentait des signes indiscutables de trypanosomiase.

Peut-être s’étonnera-t-on du petit nombre de cas où les aceidents ont été relevés, étant donné le grand nombre d'observations de trypanosomiase publiées actuellement. Mais ces accidents n'ont peut-être pas suffisamment attiré l'attention des observateurs, et ont pu ainsi passer inaperçus. Pour rares qu'ils soient, ils ne doivent pas être exceptionnels, puisque G. Martin et Lebœuf ont pu en constater quatre cas. Néanmoins, ils sont loin d'être constants. Peut-être faut-il des conditions particulières d'inoculation pour que la réaction locale se produise. Il est à remarquer que dans les sept cas que nous avons rapportés, alors que les piqüres sont beaucoup plus fréquentes sur les parties du corps habituellement découvertes, quatre fois ces accidents se sont produits en des régions couvertes, et chez les deux autres malades, en un point du corps où le derme est très épais, la