SIÈGE
Les éléments éruptifs peuvent siéger en un point quelconque du corps; toutefois, leur lieu d'élection est certainement le tronc. C’est de beaucoup la région où ils sont le plus nombreux et le plus beaux. On les voit surtout sur le dos, très souvent sur la poitrine et le ventre; 1ls ne sont pas rares sur les cuisses et les bras; peu souvent on les rencontre sur les jambes ou les avant-bras; à la face, ils sont tout à fait exceptionnels; ils
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n'y sont jamais isolés et coïncident toujours avec une éruption plus ou moins abondante sur un autre point du tégument Jean K... (voir p. 35) avait une pelite tache circinée au niveau de Ia pommette gauche, mais il avait d’autres éléments au niveau du sternum, de la jambe, et de grands éléments concentriques dans le dos. Le malade de Gunruer et Weser (22) présenlait sur la joue droite un cercle centré d'une macule, mais en même temps existaient des éléments circinés, un dans chaque fosse sous-claviculaire, un autre dans le dos.
Maxsox (35) a noté dans un de ces cas une « éruption érythémateuse de la face et du tronc ».
BroDEx (4, p. 73), qui suivit ensuite la malade retournée au Congo, vit survenir «de nombreuses plaques d’érythème sur la poitrine et la Joue ».
Dans l'observation de. Maxsox et Daxizs (39) l'éruption, maculeuse et circinée, occupa tout le corps, prédominant surtout sur le dos et la face.
Nous ne connaissons pas d'autre exemple d’érythème siégeant à la face.
EvoLuTiox.
Les érythèmes trypanosomiasiques peuvent faire leur apparition à un moment quelconque de la maladie. Mais d'ordinaire, ils en constituent un des symptômes précoces, et ce caractère leur vaut une grosse importance pratique. Le plus souvent, les érythèmes apparaissent à la période initiale, dite période sanguine de la trypanosomiase.
Pour les malades de l’hôpital Pasteur, les dates extrêmes auxquelles les éruptions ont été constatées pour la première fois varient de douze jours (Pierre C..., p. 23), à dix-huit mois (Émile-Louis V..., p. #1) Mais il semble, aussi bien d’après ces malades que d’après les publications sur la question, que la moitié des éruptions apparaissent dans les trois premiers mois qui suivent l'infection et les deux tiers au moins dans les six premiers mois; les éruptions qui se montrent alors que l’organisme est infecté depuis un an ou un an et demi sont l’excep-
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üion ; il cl possible du reste que le début de l’éruption, ou une première éruption fugace aient passé inaperçus.
Maxsox donne des exemples analogues d’éruptions précoces accompagnant la fièvre dès le début, deux à trois Jours, quatorze jours (35 et 39) après l’inoculation.
Chez le malade de Gunruer et Weser (22), l'érythème débute en même temps que les premiers symptômes constatés : fièvre résistant à la quinine et œdème inflammatoire douloureux des Jambes.
L'évolution et la durée des éruptions érythémateuses de la trypanosomiase sont extrêmement diverses suivant les cas.
Souvent elles sont fugaces et récidivantes, disparaissant et reparaissant, parfois avec un certain rythme comme chez une malade observée, tantôt en Angleterre par Maxson (35) et tantôt au Congo par Bropex (4), dont les observations se complètent ainsi :
Me M..., quarante ans, a eu un accident local d’inoculation à la fin de septembre 1900. Deux ou trois jours après, le 1% octobre, elle est obligée de s’aliter à cause d’une fièvre élevée qui dure plus de deux mois. En même temps que la fièvre (Manson), au mois de novembre (Broden) apparaissent, sur le côté droit du corps, de grands placards érythémateux.
D'avril 1901 à juillet 1901, tous les dix jours, elle eut une poussée fébrile durant trois jours, suivie de sept jours d'apyrexie. À chaque poussée fébrile, l’'érythème apparaissait, pour disparaître en même temps qu'elle.
À partir de cette époque, l’état de la malade s'améliore pour un temps.
En octobre 1901, M®° M... a une poussée d’érythème sur la poitrine et la joue, accompagnée d'une atteinte d’iritis.
De novembre 1901 à janvier 1902, nouvelle poussée de fièvre, (Broden ne signale pas d’érythème).
En février, crise fébrile, une petite tache sur la joue droite.
En avril 1902, trois petites poussées fébriles accompagnées d’éruptions roséoliques moins prononcées qu'auparavant.
À partir de cette époque, l'état de la malade s'améliore et en août 1906, six ans après le début des accidents, elle était tout à fait bien portante.
Cette observation est très remarquable par le parallélisme quasi absolu entre les poussées fébriles, qui s’accompagnaient régulièrement de la présence du trypanosome dans le sang, et les éruptions érythémateuses.
Le malade de Guxruer et Weser (22) a présenté des poussées irrégulières d’efflorescences cutanées, mais elles correspondaient beaucoup moins nettement avec les ascensions de tempéralure.
D'habitude, les érythèmes tlrypanosomiasiques sont plus stables, quelquefois mème tenaces. Certes, il peut bien y avoir des variations dans l'intensité de l'éruption d’un jour à l’autre, mais elle ne disparaît pas complètement, et les éléments qui la composent reparaissent à la même place que précédemment. Pour la grande majorité de nos malades, l’éruption roséolique, une fois constituée, n'a plus disparu que par le traitement.
Ces éruptions persistantes n'ont pas toutes la même évolution et sous ce rapport on peut les diviser en trois formes bien individualisées par Darré (16).
1° Éruptions roséoliques permanentes à poussées successives.
L'exemple très net que nous trouvons dans l’observation de Louis D... peut servir de démonstration.
Louis D..., vingt-huit ans, a souffert en avril 1907 de fièvre irrégulière résistant à la quinine. En août de la même année, soit environ quatre mois après le début clinique de la maladie, des marbrures apparurent sur la poitrine, puis sur le dos, le ventre, la face postérieure des avant-bras et des bras, les cuisses ; les marbrures persistèrent quelques jours, puis on vit se dessiner des couronnes ou des croissants d’un demi-cenlimètre d'épaisseur circonscrivant des aires de 2 à 4 centimètres de diamètre ; ces éléments étaient d’abord plans, puis en deux ou trois jours, ils faisaient une saillie très nette; d'abord d’un rose léger, ils devenaient bientôt rouges, puis légèrement violacés; en s’effacant, ils prenaient une teinte légèrement jaunâtre, puis il ne restait que des marbrures qui, à leur tour, disparaissaient complètement. L'évolution de chaque poussée durait de dix à quinze jours, ne s’accompagnait d'aucun prurit et n'était suivie d'aucune desquamation. Tous les éléments n'étaient pas au même stade, mais toujours plusieurs évoluaient simultanément. Les
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poussées se répétèrent ainsi à intervalles très rapprochés pendant quatre mois.
On commence un traitement par l’atoxyl en décembre 1907. A la deuxième injection, l’érythème disparail pour ne reparaître qu’en avril 1908, sous forme d’une très légère poussée.
Le malade cesse le traitement en juin 1908.
Le 5 mars 1909, ïl revient à l'hôpital; il présente une rechute sanguine : trois couronnes de 5 à 10 centimètres de diamètre ont apparu à la partie supérieure du dos.
Le 7 mars 1909, il est pris brusquement de symptômes méningés extrèmement marqués ; la ponction lombaire révèle l'existence d'une méningite cérébro-spinale à méningocoques ; deux taches circinées sont visibles sur le côté gauche du ventre.
Le 8 mars, il meurt de son affection méningococcique intercurrente.
Cette observation nous montre que, depuis le jour où elle est apparue, jusqu'au début du traitement, l’éruption a persisté presque sans interruption, se reproduisant sur place sitôt qu'elle avait disparu par poussées successives subintrantes, chacune ayant une évolution assez régulièrement cyclique.
C'est ce type d'évolution, semble-t-il, que NaTran-Larxier (51) avait en vue dans sa description. |
2° Éruptions roséoliques permanentes à accroissement excentrique progressif. — Dans ce cas, l'élément éruptif, une fois apparu, ne disparaît plus spontanément et ne cesse de s’accroître jusqu’au moment où le traitement vient interrompre son évolution. Nous ne saurions donner de plus bel exemple que celui de Jean K... que nous avons déjà cité (voir p. 34) et où, en quarante-trois Jours, nous vimes une macule presque punctiforme se transformer en un cercle de 8 centimètres de diamètre et un autre cercle de 15 centimètres en atteindre 24. Malheureusement, nous n'avons pas pu assister à l'apparition du grand cercle circonscrit, qui a été vraisemblablement le premier à se produire; de plus, le traitement est venu couper court à l'évolution de l'éruption.
3° Éruptions permanentes. — Les éruptions de ce type persistent pendant des mois. Elles peuvent varier d'un jour à
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l'autre, être tantôt très visibles, tantôt très pâles, mais les anneaux reparaissent loujours à la même place et ne s’accroissent pas; de temps à autre de nouveaux éléments naissent, mais une fois constitués ne disparaissent plus, du moins spontanément. Ce sont sans doute ces alternatives d'intensité qui ont fait insister les premiers observateurs sur la fugacité et les récidives fréquentes des éruptions. En réalité, elles sont très stables et fixes, mais à certains Jours ou à certains moments elles peuvent ètre très peu visibles.
Nous donnons ici une observation de ce type. Il s'agit du malade dont l’éruption est reproduite pl. LE
Gaston M... trente ans, a présenté des accidents locaux d'inoculation le # mai 1908 (+. chap. Il). Presque aussitôt, il eut les premiers symptômes généraux. Le 16 #4, le D' Lebœuf trouvait des trypanosomes dans un de ses ganglions.
Il entre à l'hôpital Pasteur, le 7°" août 1908. Sur l'abdomen, dans la région hypogastrique, un peu à gauche de la ligne médiane, il présente deux éléments cireinés, l’un est gros comme une pièce de 5 francs, l’autre comme une pièce de 2 francs. Sur le dos, l'éruption est très marquée : il existe quinze ou seize anneaux, parfaitement arrondis ou légèrement ovalaires, de taïile variant entre les dimensions d'une pièce de 20 centimes et celles d’une pièce de 5 francs, formés par un liséré rose de 2 à 5 millimètres de largeur. Leurs contours, surtout le contour extérieur, sont flous et se perdent dans la peau de coloration normale. Ils déterminent une très faible saillie ; la peau à leur niveau n'est nullement infiltrée. Il n’y a pas de prurif. Il existe de plus quelques marbrures et taches roséoliques sur le dos, sur l'abdomen et les flancs. L’éruption devient un peu plus nette au bout de quelques minutes d’exposition à l'air.
Examen microscopique. — Dans la sérosité un peu sanguinolente obtenue par scarification d’un élément, Darré trouve, sur deux lames, trois trypanosomes.
? août. L'éruption a un peu pli.
3 août. Les taches sont semblables à ce qu'elles étaient le 1°"; elles ne se sont pas accrues.
Examen microscopique. — Sur six préparations faites avec de la sérosité obtenue par scarification d’un élément, cinq contiennent des trypanosomes, l’une d'entre elles en contenant trois. Sur six lames de sang pris au niveau d’un doigt, on ne trouve qu'un seul trypanosome Darré).
