DESCRIPTION CLINIQUE

Au point de vue de l'aspect clinique, on peut distinguer, parmi

ces érythèmes, trois formes. Mais, dès le début, nous tenons à dire que ce sont là différences purement morphologiques et que

Os

ces trois variétés d'éruption ont la mème signification et relèvent de la même pathogénie.

La lésion est constituée par un érythème urticarien qui affecte des apparences diverses. L'érythème est tantôt disposé en taches ou en placards (PI. II), tantôt il prend le type cireiné (PL. Jet IT), enfin, dans un cas, nous avons pu observer une éruption dessinant d'étroites bandes à contours serpigineux d'aspect bien particulier (PI. IV).

Erythème maculeux. — C'est cette forme qui fut la première observée et décrite par Forpe (20) lors du premier cas de trypanosomiase diagnostiqué chez un blanc. Il lui consacre deux lignes et décrit l’éruption comme constituée par « des placards irréguliers, congestifs et cyanotiques, visibles aux différentes parties du corps, la coloration revenant lentement après la pression ». Il ne semble pas lui avoir attaché une grande importance et ne la note pas comme une caractéristique de la maladie. Durrox (18), au contraire, en donne une description un peu plus longue, précise le siège des éléments, surtout abondants à la poitrine et aux cuisses, et les considère comme un symptôme important de ce cas.

Cette forme d’éruption érythémateuse est constituée par des taches ou de vastes placards, variant du diamètre d'une pièce de cinquante centimes à celui de plusieurs fois la paume de Ja main. Tantôt, suivant leurs dimensions, elles forment de petites macules arrondies, tantôt dessinent de vastes placards à contours polycycliques. Le molade dont nous avons reproduit l’éruption (PI. IH’ René S..., vingt-sept ans|), avait sur toute la partie inférieure du dos de vastes taches arrondies à grand rayon, se fusionnant les unes dans les autres, de façon à former une teinte uniforme limitée par un contour polyeyclique. Un autre placard arrondi semblable existait au-dessus du sein droit. D'autres fois les contours sont très flous, très irréguliers et échappent à toute description. On peut encore en voir sous forme de stries ou de larges bandes; dans un de nos cas notamment (Léopold B.., trente-six ans), le jour de l'arrivée du malade à l'hôpital Pasteur, on n'apercevait que des taches à

peine visibles, en coups de pinceau à la partie inférieure du dos. Un malade de G. Marnn et Lesœur avait des « taches couvrant le tronc et les membres inférieurs en stries et en bandes larges » (46). La teinte de cette efflorescence est plus ou moins intense, mais loujours d’un rose plus ou moins violacé. Ses contours sont généralement peu nets: ils se perdent peu à peu en s estompant dans la peau saine environnante.

Erythème circiné. — L'érythème circiné se rencontre plus fréquemment que l'érythème purement maculeux; il affecte aussi une disposition plus caractéristique et plus particulière à la trypanosomiase. Il est constitué par des anneaux complets ou incomplets, de-dimensions très variables; le plus souvent grands de 5 à 10 centimètres, ils peuvent tantôt être si petits qu'une pièce d’un franc les couvrirait, tantôt occuper tout un côté du dos el nous en avons vu un élément de 24 centimètres de diamètre. La bande circulaire qui les constitue varie elle-même de larseur, tantôt formée d'un mince liséré de 1 à 2 millimètres, tantôt d'un ruban de la largeur d’un doigt.

Leur coloration est la mème que celle de l’érythème maculeux, d'un rose plus ou moins vif, mais toujours plus ou moins teinté de violet, en tous cas n'ayant Jamais la nuance cuivrée des éruptions syphilitiques. à

Chaque élément dessine soit un cercle parfait, soit un fragment de cercle plus ou moins complet, soit encore un ovale, et dans ce cas, la largeur de la bande est souvent plus considérable aux deux extrémités du grand axe de l'ovale, que sur le reste de son pourtour.

Les contours sont indécis et se perdent insensiblement avec la peau de coloration normale; ils sont cependant un peu plus nets à l’intérieur du cercle. La peau circonscrite au centre de l'élément nous à paru toujours de coloration normale, quand elle n'avait pas ses vaisseaux ectasiés, comme nous l'avons déjà signalé (Chap. I). Narrax-Larrier (53) note que parfois il existe une coloration légèrement ecchymotique à ce niveau. Il nous semble qu'on doive précisément l’attribuer à ces très fines varicosités.

Ces cercles, ces fragments de cercle, peuvent être confluents,

s'aborder par un de leurs côtés, de manière à dessiner un 8 (PI. I, en bas et à gauche) ou se couper, s'entrelacer et dessiner sur le corps des arabesques plus ou moins bizarres (PI. IT et 111).

’arfois, assez rarement du reste, il peut y avoir deux éléments concentriques, un grand cercle centré soit par une macule, soit par un autre cercle.

Dans l'observation de Gunrner et Weser (22) nous trouvons un exemple du premier Lype :

« Sur la joue droite, la peau présente une aire de la grosseur d'une pièce de 2 marks, circonscrite par des lignes courbes, non prurigineuse, d’un rouge foncé; tout autour, et séparé par une zone anémique, court un trail étroit, rouge foncé. La rougeur disparait à la pression. »

L'ensemble de la figure pourrait ètre décrit d'un mot et appelé « érythème en cocarde ».

Narran-LarRier (51) a vu, dans le cas qu'il a publié, un élément éruptif présentant « l'aspect d’une double collerette, ïes deux cercles concentriques qui le constituent sont inscrits l’un dans

l’autre ».

Un des malades de l'hôpital Pasteur nous a fourni un exemple remarquable d'éruption de ce genre :

Jean K..., trente-cinq ans, a eu un accident local d'inoculation en avril 1907 (voir p. 24), avec fièvre à 41 degrés résistant à la quinine. Deux mois et demi après, il présentait des trypanosomes dans le sang.

À partir du 10 novembre, il recoit tous les cinq jours, 0,50 d’atoxyl en injections sous-cutanées. Malgré ce traitement, 1l a des poussées fébriles accompagnées de la présence de trypanosomes dans le sang.

Il à eu des marbrures érythémateuses, sans dessin figuré, au niveau de la poitrine.

Le 2 août 1908, malgré le traitement aloxylique régulièrement suivi, on constate sur le dos, dans la région rénale droite, l'apparition d'un cercle constitué par une bande d’un centimètre de largeur d’un rouge assez sombre, nettement saillante. Elle circonscrit une aire de 15 centimètres de diamètre, marquée à son centre d’une petite macule. Le malade ne s'était jamais aperçu de cette éruption.

Le 1% septembre, le malade revient à la visite. On constate que l'éruption a augmenté et a pris l’aspect suivant : il existe, toujours au même point, un grand cercle de 24 centimètres de diamètre, il entoure

un second cercle plus petit, de 8 centimètres de diamètre au centre duquel se remarque une macule arrondie, apparue il y à huit à dix

jours. L'ensemble présente un aspect des plus curieux qui rappelle celui d'une cible.

On remarque en même temps, sur la face, au niveau de la pommette gauche, une petite lache circinée, à peine visible, de la largeur d’une pièce d’un franc. On en trouve deux autres semblables, sur le sternum et à la face interne de la jambe droite. Ces deux dernières deviennent plus visibles après quelques minutes d'exposition à l'air; elles présentent un léger degré d’élevure urticarienne.

Ce même jour, on commence un traitement par l’'émétique, tout en continuant le traitement par l’atoxyl; on donne tous les cinq jours 0 gr. 50 d’atoxyl en injections sous-cutanées et tous les jours 0 gr. 10 d'émétique en injections intra-veineuses. À la troisième injection d’émétique, la tache érythémateuse de la jambe n’est plus saillante et sa coloration a passé au brun clair. L'éruption du dos fut un peu plus tenace ; néanmoins, le 19 septembre, on ne retrouve que des traces bronzées peu appréciables.

Le nombre des éléments peut être variable dans la roséole circinée de la trypanosomiase. Dans certains cas, ils sont rares: on en compte deux ou trois, par exemple; d’autres fois, ils sont extrêmement nombreux : un des malades actuellement en traitement à l'hôpital Pasteur a eu, au Congo, le tronc tout entier et la partie supérieure des bras complètement couverts de cercles grands comme des pièces d’un franc ou de deux francs, presque confluents et formés chacun d’un anneau érythémateux de coloration vive et très nettement saillant; cette éruption disparut presque complètement quarante-huit heures après la première injection d'atoxyl faite alors, et, en France, il n’a plus présenté que quelques vagues marbrures. Le plus souvent, les éruptions sont constituées par 6 à 15 éléments existant à la fois.

Comme nous le verrons plus loin, il peut y avoir des poussées répétées.

Erythème serpigineux. — Nous donnons ici la description d'un type d'éruption un peu particulière et que nous n'avons trouvé signalée nulle part. Nous ne pensons pas qu'il soit essentellement différent par sa nature et sa pathogénie des deux autres que nous venons de décrire. Toutefois, morphologique-

ment il était bien distinct et la forme de ses éléments ne perrmettrait pas de le considérer comme un érythème de type circiné. Comme il est facile de s'en rendre compte par la planche IV, il est impossible de ramener au cercle ou à l'arc de cercle le contour sinueux et irrégulier de ses éléments.

Antonius S.., Hollandais, vingt-huit ans, a présenté en mai 1908 le début de sa maladie, dont les premiers symptômes consistèrent en crises dysentériformes, fièvre irrégulière, asthénie, amaigrissement. En décembre, il commence à présenter des accès de somnolence.

Le 11 janvier 1909, les paupières inférieures sont légèrement œdémaiées, ainsi que les malléolés.

Le 15 février, il entre à l'hôpital Pasteur, présentant l'éruption que nous allons décrire plus loin, et qu’il n'avait encore jamais remarquée. Il existe un engorgement ganglionnaire généralisé, léger, sauf pour Les groupes inguinaux et épitrochléens où 1l est plus marqué. Il présente en outre du craw-craw des membres inférieurs.

Ce même jour, on constate la présence de trypanosomes dans les

ganglions.

On commence immédiatement le traitement par l'atoxyl et l'éruption serpigineuse a disparu quarante-huit heures après la première injection. Le malade quitte l'hôpital le 23 juin 1909, ne présentant plus de

symptômes.

L'éruption bien particulière de ce malade existe uniquement sur le tronc, plus nette en avant. Elle est formée d'un nombre d'éléments impossible à évaluer, car ils s'intriquent, se bifurquent ct s’anastomosent de façon à former presque un réseau. Il est impossible de suivre et de décrire le dessin qu'elle trace; les contours ne suivent aucune direction et ne semblent obéir à aucun plan; ils sont sinueux, s’infléchissent brusquement, formant soit des angles, soit des courbes, et un seul trait peut avoir, sans solution de continuité, une longueur assez considérable. Parfois ce trait se bifurque et envoie une anastomose au trait voisin. Cette éruption est dessinée par une bande très mince, avant à peu près un millimètre de largeur, d'un rose vif, à peine saillante; cette bande est accompagnée de chaque côté d'un liséré plus pàle, mais néanmoins encore très net à peu près de même largeur, l'ensemble ayant de 2 à 3 millimètres. Les con-

tours sont plus nets et moins estompés que dans l’érythème maculeux cireiné. Le seul point de comparaison, et encore très vague, est celui que l’on obtiendrait en traçant légèrement un contour serpigineux, avec une pointe très fine sur une peau dermographique. Il n’y avait ni prurit ni desquamation.

Encore une fois, nous ne voyons pas dans cette éruption une forme particulière, mais une variété purement morphologique et sans doute exceptionnelle de la roséole trypanosomiasique. Nous avons pensé qu'il était intéressant de la signaler, parce que, à notre connaissance, elle n'avait pas encore été décrite et pour que, si on la rencontre dans d’autres cas, on ne soit pas surpris de sa présence ni arrèté pour le diagnostic.

Caractères communs aux éruptions maculeuses et circinées. — Qu'ils soient du type maculeux, par petites taches ou par larges placards, qu'ils soient de type cireiné, les érythèmes de la trypanosomiase humaine ont une signification, une pathogénie, et comme nous le verrons au chapitre d'anatomie pathologique, une structure identique. Ce sont des « érythèmes papuleux urticariens » (Darré). I[s sont constitués par les taches de formes variables que nous venons d'étudier, à contours estompés, circonscrivant, chaque fois qu'ils sont nettement visibles, des aires arrondies ou polycycliques, du reste de diamètres extrèmement variables. Leur coloration, très différente d'intensité suivant les cas, les Jours et même les moments, est toujours d’un rose ou dun rouge légèrement violacé, comme cyanotique, « pourpres », dit Durrox (18); elles ne sont Jamais « fleurs dé pêcher » ou « cuivrées » comme des efflorescences syphilitiques. Pourtant, lorsqu'elles sont très anciennes et entrent en régression, elles peuvent parfois laisser des traces légèrement pigmentées avant de disparaître complètement, ce qui, alors, ne tarde généralement pas.

Elles s’effacent complètement à la pression du doigt. For (20) et Durrox (18) notent que la coloration ne revient que lentement et incomplètement ensuite.

On a souvent observé qu’une éruption, à peine visible lorsque le malade vient de se déshabiller, devient plus nette sous

l'influence du froid, au bout de deux ou trois minutes d’exposition à l'air. Gunrner et Wewer (22) signalent que chez leur malade l’éruption, qui était variable, reparaissait sous l'influence des bains.

Les érythèmes trypanosomiasiques sont généralement décrits comme des érythèmes plans. Narran-LarriEr (52) et Darré au contraire, les notent comme un peu saillants, urticariens ‘16, p. 679). Il est de fait que sur tous les malades que nous avons pu observer, l'érythème correspondait à une élevure, légère mais très nette, appréciable à la vue et au toucher. Du reste, comme nous le verrons, histologiquement, on retrouve un ædème indiscutable. Un malade dont nous avons déjà parlé voir p. 35) avait été lui-même frappé par la saillie très manifeste du « bourrelet » que formait chaque élément. Il n'y a guère que les taches extrômement floues, les marbrures à peine visibles pour être parfaitement planes.

Cet œdème ne s'accompagne d'aucune infiltration profonde appréciable cliniquement. La peau garde toute sa souplesse au niveau des taches et celles-ci disparaissent sans laisser aucune trace cicatricielle.

Jamais, à l'hôpital Pasteur, on n’a constaté qu'un érythème fût suivi de desquamation, et c’est là un caractère qui se retrouve signalé par tous les auteurs. Nous n’avons trouvé qu'une seule observation où la desquamation fût notée (Gustave Mari el Lerœur, 22, observation XI, Pierre C...); il s'agit du reste d’une éruption qui semble bien trypanosomiasique, survenue chez un sujet sûrement trypanosomiasique qui a été par la suite en traitement à l'hôpital Pasteur; les taches, après avoir été purement maculeuses, affectent « une disposition annulaire caractéristique, diminuent progressivement d'intensité et la peau desquame au niveau de l'emplacement qu'elles occupaient ». Ge cas, pour net qu'il paraisse, n’en est pas moins exceptionnel el nous n'en avons pas retrouvé de semblable.

Ces éruptions ne provoquent jamais de troubles sensitifs et notamment de prurit. Cependant, Bronex (4, observation IL, p. 83) a rapporté un cas où il aurait constaté « sur la peau de

es

l'abdomen, un peu en dessous de l'ombilic, deux taches d'érythème peu étendues très ‘prurigineuses ». Dans l'observation VI (p. 94), le mème fait est de nouveau noté, mais d'une façon encore moins explicite. La description est peu précise, et il est permis de se demander s’il s’agit bien d’érythème trypanosomiasique. De même Brocuarp (3) rapporte une observation où des « érythèmes grands comme la main », très lugaces et très récidivants, se seraient « accompagnés d’un insupportable prurit ». Dans ce cas, il s'agit d'un signe recueilli rétrospectivement auprès des parents et des camarades du malade qui, atteint de trypanosomiase non diagnostiquée, s'était suicidé; l'érythème semble bien être trypanosomiasique, il est très possible que l’on ait rapporté à l’éruption le prurit, fréquent dans la trypanosomiase, comme nous le dirons plus loin, mais qui na aucun rapport avec l’érythème, relevant sans doute du reste d’une pathogénie toute différente; et, malgré ces trois cas contraires, du moins en apparence, nous devons retenir comme symptôme important de l’érythème trypanosomiasique l'absence totale de prurit; ce caractère explique que l’éruption puisse passer si fréquemment inaperçue.

Erythèmes à la fois maculeux et circinés. — Une autre preuve de la parenté étroite entre les deux formes de l’érythème de la trypanosomiase humaine, est l’extrème fréquence de leur existence. Il est presque exceptionnel de voir un ér;thème circiné où l’on ne trouve pas quelques macules. Les érythèmes maculeux, quoique plus rares que les érythèmes circinés, sont peutôtre plus fréquemment purs; encore est-il probable que beaucoup de bandes, de stries, de marbrures ne sont que de petits segments d'éléments circinés à grand rayon. Le malade dont l’éruption est figurée (pl. Il) nous en a fourni la preuve. La veille du jour où fut dessinée cette éruption, nous avions déjà fait un croquis des lésions cutanées au niveau du dos. Il ne présentait que de très vagues taches rouge violacé en coups de pinceau, très floues et difficiles à voir. Le lendemain, sous l'influence d'une injection intraveineuse d'émétique, il fit une

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réaction considérable, générale et locale : son éruption devint

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extrèmement marquée el colorée, et sur les grands cercles, alors très nets, on pouvait facilement reconnaître la place des légères stries et marbrures notées la veille.

Dans la plupart des cas, les deux formes d'éléments se voient au cours de la poussée éruptive, soit avec prédominance des macules et placards, soit avec prédominance des taches circinées.

Des poussées éruptives successives peuvent être tantôt maculeuses, tantôt circinées : dans une leçon, Patrick Maxsow (38) se sert comme type d'érythème circiné, de la description de l'éruption du malade de Forpe et Durron, qui avait été décrite par ceux-ci comme maculeuse et que Manson avait eu l’occasion d'observer par la suite. Lorsqu'on a la chance de suivre une éruption dès son apparition, on peut quelquefois la voir apparaître sous forme d'une maculo-papule arrondie; cette tache s'accroît excentriquement, son centre s'affaisse et pâlit et au bout d’un temps variable l'élément circiné est constilué; l’observalion de Jean K... (voir p. 34) en est un bel exemple.

Mais il serait imprudent de généraliser, certaines éruptions apparaissant d'emblée circinées, et d’autres restant constamment maculeuses (Darré, NaATrAN-LARRIER).

Formes frustes. — Assez souvent, les éruptions passent facilement inaperçues des malades, car le prurit manquant, rien n'attire leur attention du côté de la peau et, bien souvent, ils sont très surpris lorsque le médecin leur signale le fait.

Des efflorescences assez abondantes peuvent n'être pas remarquées par le patient, uniquement parce que leur lieu d'élection est le dos. Ce fut le cas qui se produisit, comme nous l'avons déjà noté pour Jean K... (voir p. 34), et pourtant ce malade s'observait bien et connaissait ce symptôme. Voici un autre exemple d'éruption abondante et passée inaperçue :

Henri B..., vingt-huit ans, a vu les premiers accidents survenir en Juin 1907. Il fut examiné médicalement pour la première fois en novembre de la même année. À ce moment, le malade était porteur de très belles lésions cutanées, dont il n'avait nulle notion; au niveau de la région lombaire gauche, on notait la présence de plusieurs cercles parfaitement arrondis, de dimensions variant de 2 à 10 centi-

mètres de diamètre. Ils étaient constitués par des anneaux d'un rouge peu intense, légèrement vineux. Sur la poitrine, il existait d'assez nombreuses marbrures, mais aucun élément figuré. Ces lésions n'étaient le siège d'aucun prurit.

Pas d'œdème. Forme très légère : pas de symptômes nerveux.

Le 12 novembre, on injecte O gr. 50 d’atoxyl; le 14, l’érythème a nettement pàli; le 16, il a presque disparu, le 17, nouvelle injection d'atoxyl; deux jours après, il ne reste plus trace d'éruption.

Par la suite, le malade a joui d’une santé parfaite, bien que tout traitement soit cessé depuis juin 1908.

D'autres fois, les érythèmes sont vraiment frustes, et pourraient échapper mème à un examen médical, si l'attention n'était pas attirée de ce côté.

Emile-Louis V..., vingt-neuf ans, a présenté [es premiers symptômes de trypanosomiase en juin 1905. Avant son entrée à l'hôpital Pasteur, il avait été vu et traité par MM. Nattan-Larrier et Wurtz depuis décembre 1906. À cette époque, il présentait une petite lache rougeâtre au-dessus du mamelon gauche. Signe de Kérandel, engorgement ganglionnaire.

Se croyant guéri, il repart au Congo en octobre 1907 ; les accidents reparaissent sitôt après son arrivée. Traité par lPatoxyl, il s'améliore. Eu juillet 1908, céphalée, somnolence, inaptitude au travail intellectuel.

Entre à l'hôpital Pasteur le 13 octobre 1908. Malgré le traitement régulier par l’atoxyl et l’hémétique, il succombe le 29 janvier 1909, vingt-quatre heures après avoir présenté ur ictus apoplectiforme et des signes d’encéphalite aiguë.

Depuis décembre 1906, on n'avait jamais constaté la moindre trace d'éruption.