SECTE

On ne pourra guère confondre les roséoles de la trypanosomiase avec les lésions parasitaires circinées, dont l'aspect est tout à fait différent.

Cependant, il faut bien reconnaître que si l'éruption peut et doit très souvent orienter le diagnostie vers la trypanosomiase, elle ne permet presque jamais de l’affirmer; il faudra rechercher les autres signes de l'affection; ceux-ci peuvent être assez légers pour que le patient ne cherche pas à les mettre en valeur.

La notion du séjour antérieur dans une des régions où la maladie du sommeil est endémique, sera, naturellement, d’importance primordiale. Ces régions comprennent sensiblement toute l'Afrique équatoriale, surtout les territoires qui forment la partie tropicale de la côte ouest : Gambie, Sénégambie, Cameroun, Congo français et Congo belge, et même le nord de la possession portugaise d'Angola. Mais la région de l'Ouganda et les bords du lac Victoria sont aussi très infestés. La plupart des malades vus en France se sont contaminés au Congo, surtout dans l'Oubanghi ou la Sangha.

Il ne faudra pas manquer d'interroger le malade au sujet d'un accident initial, exceptionnel mais possible et qui, s'il était retrouvé, permettrait d'être exactement fixé sur la date de l’inoculation.

Le premier symptôme qui, le plus Souvent, aura attiré l’attention du malade sera une fièvre rémitltente irrégulière présentant un caractère particulier : Les coloniaux qui, tous, peut-on dire, sont impaludés, sont frappés par ce fait que brusquement leur fièvre résiste à la quinine, alors qu'auparavant elle lui cédait facilement. De plus, les frissons el les sueurs manquent.

En même temps, surviennent de l’anorexie, de la céphalée, une sensation de malaise général, de l'anémie et surtout une asfhénie marquée qui dure longtemps.

Très fréquemment, existe une /achycardie, intermittente ou durable, qui n’est pas en rapport avec la température.

Les engorgements ganglionnaires peuvent être très précoces : hypertrophie ganglionnaire généralisée, ayant surtout de la valeur par cette généralisation même, aux aines, aux aisselles,

au cou, dans la région épitrochléenne. Ces adénopathies sont indolentes, il n'y a pas de périadénite; les ganglions typiques sont plus gros et moins durs que dans la syphilis.

La splénomégalie est de règle.

Un signe important, parce qu'il est presque pathognomonique et souvent très précoce, est celui que M. Louis Marti a proposé d'appeler signe de Kérandel, du nom du médecin colonial qui le premier en donna une bonne description, d'après son autoobservation : il consiste en une hyperesthésie profonde extrême ; le plus léger choc, un contact un peu appuyé qui passeraient inaperçus d’une personne saine, causant au frypanosomé des souffrances atroces, souvent avec retard de la perception. La douleur estsurtout vive au niveau des tissus mous qui recouvrent une surface osseuse, comme la région libiale, comme aussi les surfaces de pression palmaires et plantaires. Les choses peuvent en arriver à un tel point que les malades ne peuvent marcher sur un sol raboteux ou hésitent à tourner un loquet pour ouvrir une porte. ;

Les œædèmes que nous décrirons au chapitre suivant sont fréquenis.

Quelquefois il y aura des symptômes oculaires (iritis, cyclite).

À une période plus avancée, on trouvera des symptômes nerveux plus ou moins nels : de fines rémulations musculaires de la langue et des membres, hébétude, apathie, troubles psychiques. Ceux-ci sont très variables d'intensité; le plus souvent il n’y aura que de la paresse intellectuelle, de l'inaptitude au travail mental, une perte partielle de la mémoire. D’autres foisils peuvent être très marqués et même constituer la première révélation de l'affection; le diagnostic de la trypanosomiase s'est déjà posé comme question médico-légale. Ce n’est que rerement, maintenant que celte maladie commence à être connue el que le médecin y pense quand il est mis en présence d'un colonial, que l’on n'aura à intervenir qu'après l'apparition des accès de somnolence.

Diagnostic microscopique. Le plus souvent on pourra faire le disgnostic à l’aide du seul examen clinique. Cependant il ne

NT ne

faudra pas manquer de rechercher la preuve absolue de la nature de la maladie, c'est-à-dire la présence de Trypanosoma gambiense dans les humeurs.

Le procédé le plus simple consistera à rechercher directement le parasite dans une préparation fraîche assez épaisse obtenue. par écrasement modéré entre lame et lamelle d’une gouttelette de sang pris au doigt. On examinera à l'aide d’un grossissement moyen (objectif 6, par exemple) avec un éclairage fortement diaphragmé. L'ulira-microscope peut être utile, mais n’est pas indispensable. Au contraire, une platine à chariot est nécessaire.

Ses mouvements surtout permettent de reconnaître le trypanosome. Cependant, il faut ètre bien prévenu qu'ils peuvent ètre très lents et passer inaperçus, si l’on n’y porte pas une grande. attention. Il faut examiner de nombreuses lames avant de conclure à la négative. Le procédé qui consiste à examiner des lames préparées suivant la méthode ordinaire, fixées et colorées (Leishmann, Giemsa, Romanowski, Laveran, etc.), est beaucoup moins sûr.

L'examen de la sérosité d'un élément éruptif donne plus souvent un résultat positif. (Narran-Larrier, DARRÉ, CASTELLANI et CHALMERS.)

Enfin, on sera souvent obligé de rechercher le trypanosome par ponction capillaire d’un ganglion, dans le sang ou dans le liquide céphalo-rachidien centrifugés. La question de savoir dans laquelle de ces trois humeurs le trypanosome est le plus souvent reucontré, nous paraît oiseuse : tout dépend sans doute du stade de l'affection auquel on intervient.

Toutefois, même après l'avoir trouvé dans le sang, il sera utile de rechercher le trypanosome dans le liquide céphalorachidien, sa présence ou son absence influant, dans une certaine mesure, Sur le pronostic.

Pour la recherche dans le sang, le procédé le plus simple consiste à en recueillir 5 centimètres cubes par ponction veineuse aseptique dans un volume égal ou un peu supérieur d'eau salée physiologique contenant un faible taux (au plus 1 p. 100) d'oxalate de potassium et l’on centrifugera énergiquement. On

noue

obtiendra ainsi, au-dessus des globules rouges sédimentés, une couche mince mais toujours appréciable formée des globules blancs et dans laquelle se trouvent les trypanosomes. Il est facile, à l’aide d’une pipette effilée, de recueillir cette couche, sans agiter le liquide. Cette technique est suffisamment sûre pour permettre pratiquement de se passer du procédé des sédimentalions successives de Nasarro, qui est long et plus délicat.

Enfin, si l’on n’a pas obtenu de résultat positif, «onrecherchera alors un signe d'une très grande importance parce qu'il est constant : c'est l'auto-agqlulination des hémahes ; ce signe a une très grande valeur, car il n’a encore été décrit que dans la trypanosomiase et dans cerlaines formes d'ictères hémolytiques acquis. Lorsqu'on le constate, il faut recommencer les recherches microscopiques, qui tôt ou tard permettront de découvrir le trypanosome et rendront ainsi le diagnostic indiscutable ». (Darré, 16, p. 690.)

Nous ne voulons pas clore ce paragraphe, pourtant peut-être un peu long déjà, sans insister encore sur la grande importance diagnostique des éruptions roséoliques de la trypanosomiase. Ce symptôme est important parce qu’il est fréquent, parce qu'il est précoce, el parce qu'enfin il peut être presque pathognomonique dans les cas favorables, ou tout au moins il doit orienter le diagnostic. S'il passe souvent inaperçu des malades, d’autres fois il les frappe vivement. Darré (16) a cité le fait d’un malade, connaissant ce symptôme à la suite d’un séjour à l'hôpital Pasteur, qui retrouva l’érythème chez.un de ses amis, diagnostic confirmé plus tard par la constatation des trypanosomes dans le sang (16, p. 691). L'année précédente, HorLesecke (24) avait déjà

-rapporté un cas semblable. On voit immédiatement les services

que ce symptôme peut rendre dans les pays d'exploration ; facile à reconnaitre où pour le moins à soupçonner au premier coup d'œil pour qui l'a vu une fois, il pourra prévenir à temps des malades, généralement privés de secours médicaux, de l'existence d’une affection sans doute curable lorsque la thérapeutique intervient de bonne heure, fatalement mortelle lorsque son évolution est avancée.

ProNosriIc.

Si Les érythèmes roséoliques ont une grosse valeur diagnostique, ils n'ont aucune importance pronoslique. Tout au plus peuventils servir à démontrer par leur présence que la maladie continue à évoluer : la malade de Maxsox et DaneLs « semblait en vraiment bonne santé », menant une vie normale; Manson pensait qu'elle devait guérir. Cependant les érythèmes persisaient, aiusi que les trypanosomes dans le sang, du reste : six mois après, cette malade mourait de maladie du sommeil.

L'existence des érythèmes roséoliques, pas plus que l’intensité de l’éruption, pas plus que la précocité de son apparition ou sa persistance, ne peuvent servir d'aucun secours pour le pronostic. Parmi les malades du service de M. Louis Martin, la plupart de ceux chez qui on n'avait Jamais constaté de roséole sont morts (voir p. 30); mais d’autres paraissent actuellement guéris. Émile-Louis V..., qui n'a eu qu'une éruption extrême ment fruste, est mort. Parmi ceux qui ont eu des éruptions très marquées, quelques-uns sont morts; d'autres, même parmi ceux qui furent rebelles à l’atoxyl, ne présentent pas de troubles morbides depuis des mois.

Si la persistance des exanthèmes permet d'affirmer que la maladie continue à évoluer, il serait tout à fait imprudent de conelure de leur disparition à la guérison de la trypanosomiase. Sauf exception, les roséoles de la trypanosomiase sont des accidents qui disparaissent très facilement à la suite du traitement; la liqueur de Fowler, mème, employée autrefois sans grand résultat, les faisait disparaître parfois pour un temps plus ou moins long. Sauf exception, elles guérissent entre deux et dix jours après le début de l'affection; mais les trypanosomes persistent souvent beaucoup plus longtemps dans le sang.

Le seul intérêt pronostique que peuvent présenter ensuite les exanthèmes, c’est, parfois, de prévenir d’une rechute un malade

qui se croit guéri.

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9, — Anatomie Pathologique.

Matériel. — Le matériel de notre étude comprend deux fragments cutanés obtenus par biopsie et un troisième prélevé après la mort.

1° Gaston M... Fragment long de plus de 2 centimètres, pris sur un élément circiné du dos, datant de plus de deux mois et comportant la largeur de la bande érythémateuse et un peu de peau saine à chaque extrémité. Cette pièce de biopsie n’intéresse pas tout à fait l'épaisseur du derme, extrèmement épais.

20 René S.. Fragment de même longueur que le précédent, prélevé sur Le bord d’une plaque du dos et comprenant un peu de peau saine à une extrémité. Bien que la pièce prélevée soit encore plus épaisse que la première (3 ou # millimètres), on n'arrive pas à comprendre tout le derme.

3° Louis D... Pièce d’autopsie. Quelques heures avant la mort, on marque au crayon dermographique les limites du fragment à prélever pour comprendre toute la largeur d'un grand élément circiné, apparu tout récemment sur le ventre. La précaution est indispensable, car les érythèmes quels qu'ils soient, même très intenses, ne sont pas visibles sur le cadavre. Cette pièce nous à été utile parce qu'elle nous a permis d'étudier l'hypoderme dans toute son épaisseur.

Technique. — Le matériel a été fixé à l’iodo-chlorure de mercure de Dominici et inclus à la paraffine. Les coupes ont été colorées à l’'hématéine-éosine-orange, à l’éosine-orange-bleu de méthylène, à l'hématéine-Van Gieson, au bleu polychrome de Unna, à l’orcéine.

Darré (16) est certainement le premier à s'être occupé de l’histologie des roséoles trypanosomiasiques et à en donner une description. D’après Mansox (38), Morr aurait démontré que linfiltration périvasculaire à petites cellules « n’est pas limitée au cerveau et à la moelle, mais peut se retrouver dans tout le

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corps, dans chaque tissu où pénètrent les Iymphatiques ». Si l'on se rapporte aux travaux de Mott, on s'aperçoit qu'il a surtout étudié les lésions nerveuses et les lésions des ganglions lymphatiques; parfois, dans un compte-rendu d’autopsie, il décrit très rapidement l’état des principaux viscères, nulle part on ne trouve un mot sur l’histologie des lésions cutanées.

Lorsqu'on regarde une coupe à un faible grossissement, l'attention est tout de suite attirée par une infiltration périvasculaire très marquée au niveau du derme; les glandes sébacées, surtout les glandes sudoripares, présentent une infiltration très . manifeste. Un œdème assez intense a rendu les faisceaux conjonctifs homogènes et les a séparés Les uns des autres; les noyaux conjonctifs sont plus distincts et plus nombreux que normalement, surtout au niveau de la couche réticulaire. Un certain degré de congestion distend des vaisseaux. Enfin, l’épiderme, à ce grossissement, se présente avec un aspect tout à fait normal.

Nous allons étudier ces lésions un peu plus en détail.

Épiderme. — Au niveau de l’épiderme, il n'y a rien de bien particulier à noter; quelques cellules du corps muqueux de Malpighi présentent une vacuolisation périnucléaire; on trouve par places de très rares polynucléaires en migration intercellulaire. Pour le reste, l’épiderme nous a semblé parfaitement normal.

Le processus pathologique se passe tout entier au niveau du derme.

Congestion. — Comme on l’a remarqué depuis longtemps, par suite des modifications qui se passent dans les vaisseaux au cours de la biopsie ou à la mort, la congestion disparaît en grande parlie et apparaît très différente de ce qu'elle doit être en réalité. Cependant, par comparaison avec ce qu'on voit d'habitude, on peut reconnaître un certain degré de réplétion vasculaire. « La congestion porte surtout sur les vaisseaux qui montent du plexus sous-dermique vers le plexus sous-papillaire, sur les vaisseaux horizontaux qui constituent ce plexus; elle est moins marquée au niveau de la région papillaire, où elle existe cependant très nettement en bien des points. Tous les vaisseaux

ne sont pas également congestionnés; dans toutes les régions du derme on en trouve un certain nombre qui ont conservé leur calibre normal. » (Darr£.)

Tissu conjonctif. — Les faisceaux conjonctifs paraissent volumineux et homogènes, ils sont séparés les uns des autres par des espaces assez considérables dans lesquels on ne trouve pas de fibrine, ni de cellules migratrices. La couche réticulaire est beaucoup moins œdémateuse que le reste du derme.

Les cellules conjonctives sont en état de réaction légère mais manifeste : elles sont tuméliées, avec un protoplasme légèrement basophile, et surtout proliférées. Mème à un faible grossissement, cette augmentation de leur nombre est manifeste, surtout dans le voisinage des manchons péri-vasculaires et dans la couche réticulée. Nous avons vu tout à fait exceptionnellement, de loin en loin, une cellule à deux noyaux. Les clasmatocytes isolés aussi sont nombreux, et prédominent dans les zones où la réaclion conjonctive est plus marquée. Le réseau élastique est sensiblement normal, cependant dans le cas I, les fibres élastiques nous ont semblé un peu clairsemées au niveau des papilles.

Vaisseaux. — Même à un faible grossissement, l'attention se porte immédiatement sur l'infiltration vraiment considérable qui entoure les vaisseaux et les glandes.

Tous les vaisseaux ne sont pas également frappés; ceux du plexus sous-dermique nous ont paru très peu touchés, dans le cas 3, beaucoup moins même que les artères et les veines de la partie profonde de l’hypoderme. Il faut dire, du reste, que dans ce cas très récent, puisque l'élément prélevé ne datait sans doute que de quarante-huit heures, les lésions d'infiltration étaient, d'une manière générale, moins marquées. Par contre, la congestion et l’œdème étaient très nets. Les vaisseaux qui présentent les plus gros manchons sont les vaisseaux qui montent du plexus sous-dermique au plexus sous-papillaire et ceux de ce dernier plexus; tous les vaisseaux de ces deux groupes cependant ne sont pas atteints. (Voir pl. IV, fig. 1, vers le milieu de la figure.) Quelquefois, les manchons sont incomplets, et n’existent que sur un côté d’un vaisseau coupé longi-

tudinalement, ou forment un croissant si le vaisseau est coupé transversalement. Au niveau de la couche réticulaire, les manchons sont nombreux, mais très petits. Peut-être est-ce dû simplement au faible calibre des vaisseaux papillaires.

Au niveau des vaisseaux malades, les cellules endothéliales sont presque toujours très fortement tuméfiées, présentant un gros noyau relativement clair. Leur protoplasma est légèrement basophile. Elles peuvent faire saillie dans la lumière du vaisseau, mais Jamais nous n'avons noté d'hyperplasie à tendance oblitérante.

Les foyers inflammatoires périvasculaires sont constitués par d'assez nombreuses cellules conjonctives du type indifférencié, reconnaissables à leur protoplasme abondant, fusiforme, plus ou moins faiblement basophile et à leur noyau oblong. Plus nombreuses sont les cellules de diapédèse. La grande majorité de ces cellules sont du type mononucléaire comprenant des moyens mononucléaires et des lymphocytes avec un certain avantage de nombre pour les premières. Les grands mononucléaires sont très rares et ne « présentent jamais de figure de macrophagie ». Les plasmazellen, sans être exceplionnelles, ne sont pas abondantes; en tous cas, elles sont bien loin d'avoir l'importance dans les lésions cutanées que les descriptions leur donnent dans les lésions nerveuses. Rarement nous avons vu des cellules assez volumineuses à protoplasma basophile, irrégulier et vacuolaire, semblant être des cellules dégénérées. Elles n'avaient pas l’aspect des morular-cells de Mott.

Dans les cas 1 et 2, les clasmatocytes étaient abondants et présentaient souvent des prolongements très marqués, aussi bien dans les foyers qu'isolés dans le tissu conjonctif. Dans le cas 3, ils étaient extrêmement rares.

Enfin, on rencontre quelques hématies extravasées et des polynucléaires neutrophiles. Dans le cas 1, les éosinophiles ne sont pas très rares, ils sont assez fréquents dans le cas 2, et parfois, on peut en rencontrer de petits groupes de 3 à 8; du reste, le sang des vaisseaux en montre fréquemment.

Les lésions vasculaires s'étendent beaucoup plus profondé-