Pathogénie

Maintenant, nous avons passé en revue les diverses particularités des éruptions roséoliques de la trypanosomiase. Nous devons nous demander quel est leur mécanisme, et nous devons être à mème de résoudre cette question.

Morr a voulu les expliquer par les lésions qu'il a observées au niveau des centres nerveux, notamment dans les ganglions rachidiens. Ce ne seraient pas, à proprement parler, des lésions trypanosomiasiques, mais de simples troubles vaso-moteurs indiquant une certaine atteinte des racines postérieures.

Un seul fait, dans la littérature, nous a paru être en faveur de cette théorie. Le voici : Gunruer et Weger (22), dans l’histoire de leur malade, relèvent qu'il eut une paralysie faciale gauche, puis une névralgie occipitale coïncidant avec une « efflorescence particulière de la région »; celle-ci guérit en quatorze Jours, à la suite d'’injections arsenicales. En l'absence de renseignements plus précis, il est bien permis de se demander s'il ne s’agit pas d’une éruption zostérienne plutôt que d’une éruption roséolique.

Bien au contraire, les preuves abondent et semblent coneluantes d'une origine tout autre que celle invoquée par Mott. La roséole trypanosomiasique est certainement liée à la présence du trypanosome au niveau de la peau et due à la sécrétion de ses toxines.

D'abord, cliniquement, l'érythème apparaît comme tout à fait indépendant des lésions nerveuses; nous avons déjà dit que les manifestations cutanées étaient d'ordinaire des manifestations précoces, devançant les symptômes nerveux. Il est cependant juste d'ajouter que l’on retrouve dans la trypanosomiase ce que l’on a déjà décrit dans la syphilis, à savoir une réaction des centres nerveux qui se révèle par de la lymphocytose du liquide céphalo-rachidien, bien avant qu'aucun signe clinique ne soit appréciable. Mais, si l'on ne peut tirer grand secours de ce premier argument clinique, deux aulres nous semblent avoir plus de poids. Le premier est que des malades ayant eu des érythèmes au début de leur maladie, lorsque les lésions nerveuses sont nulles, douteuses ou légères, n’en ont plus par la suite, lorsque les lésions nerveuses sont certaines et marquées. Le second, c’est que la thérapeutique agit quelquefois merveilleusement sur le symptôme cutané, alors que les symptômes nerveux généraux persistent ou augmentent.

Des preuves plus directes encore nous sont fournies par les observalions de Narran-Larrier et Taxon (51 et 53) et de Darré (16). Le jour mème où Nattan-Larrier et Tanon ne peuvent trouver un seul {rÿypanosome dans vingt lames de sang pris au doigt, ils rencontrent des « trypanosomes très nets et très nombreux » dans les frottis de la Iymphe obtenue par scarification des éléments circinés. Darré fait au même moment six lames de sang périphérique et six lames de lymphe d'un élément circiné; parmi les premières, une seule contient un trypanosome; parmi les dernières, cinq montrent des parasites, et une d'elles en porte trois (voir p. 46).

G. Marx et Lesœur (45) ont renouvelé l'expérience sur quatre cas ; une seule fois, les trypanosomes se montrèrent plus nombreux au niveau d’un élément éruptif que dans le sang de la pulpe digitale.

Mais les observations si nettement positives que nous venons de citer l'emportent sur les faits négatifs trois fois sur quatre de G. Martin et Lebœuf, et ilest bien prouvé qu’il peut y avoir prédominance des trypanosomes au niveau des éléments roséoliques.

Un autre fait qui ne peut s'expliquer par la théorie nerveuse est celui de la réaction thérapeutique, signalée pour la première fois par L. Mann (40) et attribuée par lui à la résorption des toxines mises en liberté par grandes quantités à la suite de la trypanolyse due à l'atoxyl. Bronex et Ropnaix admettent pleinement cette hypothèse; ils la confirment, en outre, grâce à leurs expériences, faites lorsqu'ils eurent introduit l'émétique dans la thérapeutique. Ils ont démontré, en effet, que la réaction thermique, plus tardive avec l'atoxyl qu'avec l'émétique, correspond exactement avec la disparition des trypanosomes de la circulation dans l’un et l'autre cas. Or, cette réaction générale s'accompagne souvent d'une réaction locale intense, comme dans le cas de L. Marrix et Darré qui a déjà été publié (41), et dont nous avons déjà eu l'occasion de parler (voir p. 39). La veille du jour où l'on a fait l'injection d’émétique, le malade, non encore traité, n'avait que de très légères marbrures. Quatre heures après l'injection, il présentait l’éruplion intense que l’on trouvera figurée à la planche IT, en même temps que sa température s'élevait de 2 degrés. Au bout de quarante-huit heures, tout revenait dans l’ordre. Ceci s'explique parfaitement si l'on veut bien admettre que l’éruplion est la résultante visible de la réaction cutanée aux toxines sécrétées par les trypanosomes arrêtés 2x situ. Les toxines étant brutalement mises en liberté par grandes quantités à la suite de la trypanolyse médicamenteuse, la réaction locale est augmentée parallèlement.

Du reste, nous ne pensons pas qu'il y ait actuellement beaucoup d'auteurs pour partager encore l'opinion de Mott. C’est une théorie tout analogue que soutient LinGarp (33) pour la dourine, dont les lésions cutanées sont si voisines de celles de la trypanosomiase humaine. Il admet que l’œdème est la lésion primordiale, qu’il est provoqué par les trypanosomes emprisonnés dans la couche papillaire du derme et sécrétant une toxine vaso-dilatatrice. La dilatation paralytique des artérioles serait suivie d’exsudation séreuse et de migration leucocytaire. Où nous différons de cet auleur, c’est en pensant, après Darré, que la lésion n’est pas paralytique et mécanique, mais inflammatoire et

réactionnelle. Si l’on veut bien se reporter au paragraphe concernant l’anatomie pathologique, on admettra, éroyons-nous, que la vraisemblance et la logique sont du côté de cette dernière théorie.

B. — ÉRYTHÈME NOUEUX

Nous avons suivi dans le service de M. Louis Martin, un malade qui eut à de multiples reprises des poussées de l'érythème noueux le plus typique, et dont les rapports avec la trypanosomiase ne nous semblent pas douteux. Voici celte observation résumée d’après les documents de Darré :

Léopold B.., trente-six ans, est atteint de trypanosomiase depuis 1905 ou 1906. Il est entré à l'hôpital Pasteur le 4 novembre 1908, n'ayant jamais été traité. Le diagnostic est dûment vérifié et avéré.

Il présente les symptômes classiques de l'affection, sans manifestations nerveuses. En outre, il est porteur d’un léger érythème maculeux.

Il est traité par l’'émétique, et bientôt par l’émétique et l’atoxyl; il s'améliore rapidement; en particulier, les érythèmes disparaissent quelques jours après une réaction locale violente (voir p. 61).

Le 2 décembre 1908, huit jours après la cessation de l’émétique et bien que l’atoxyl ait été continué à la dose de 0 gr. 50 tous les cinq Jours en injections sous-cutanées, on voit apparaître un placard rouge foncé, localisé au nez et à la joue droite, dur et douloureux, d'aspect érysipélateux ; mais il ne présente pas de bourrelet; il n'ya ni fièvre ni aucun phénomène spécial.

Le lendemain, la plaque indurée érythémateuse a complètement disparu.

Le 11 décembre, on constate, au niveau des membres inférieurs, une éruption d'érythème noueux typique : il existe de nombreuses plaques rouge foncé, très douloureuses au toucher, légèrement surélevées, dures et infiltrées ; on en compte dix à douze, siégeant sur les cuisses. et les jambes des deux côtés. Le reste du tégument ne présente rien d'anormal. La température, qui ne dépassait pas 37 degrés, monte à 37°,8. Le malade accuse quelques douleurs dans le genou droit ; les selles sont légèrement diarrhéiques.

Le 12 décembre, la température est de nouveau normale, l'éruption diminue, mais lentement, en passant successivement par toutes les teintes de l’ecchymose.

ele

Le 15 décembre, on reprend le traitement par l’'émétique.

Le 17 décembre, nouvelle poussée d'érythème noueux, surtout marquée à la jambe droite, où l’on trouve un placard très étendu, de 7 centimètres de diamètre environ, très douloureux à la pression. Sur la jambe gauche, on trouve un placard comparable, mais plus petit. Le malade accuse du prurit au niveau des membres inférieurs. Les malléoles sont empâtées par un léger œdème blanc, mou, non douloureux. La température à atteint seulement 37°,6; aucun autre signe.

Le 20 décembre, il se produit une nouvelle poussée sur la jambe gauche ; le pouls est à 116, la température à 37°,8.

Le 22, l'érythème s'éteint.

Le 23, la jambe droite est le siège d’une nouvelle poussée d’érythème noueux, s’accompagnant de vives douleurs. La température et le pouls sont à 37°,8 et 116, le matin ; à 39 degrés et 120, le soir.

Le 2%, la température retombe à 36 degrés, le pouls à 74 ; le malade ne souffre plus, et même il peut se lever malgré la défense du médecin.

Le 27 décembre, cinquième poussée d'érythème noueux sur les deux jambes et les deux cuisses, s’accompagnant de douleurs. La température est à 37°,7 le matin, et le soir à 38°,4, le pouls à 120.

Le lendemain, la température et le pouls sont normaux.

Le 30 décembre, sixième poussée d’érythème noueux sur les jambes, les cuisses et les avant-bras des deux côtés. Température, 38°,4 le matin, 38°,2 le soir, avec le pouls à 116.

Le lendemain, la température et le pouls retombent à la normale.

Le 2 janvier, septième poussée. Température, 37°,9 le matin, 38°,7 le soir, pour redevenir normale le lendemain. On commence un traite ment quinique, 0 gr. 50 tous les soirs, trois jours de suite.

Le 5 janvier, nouvelle poussée. Température, 38°,2.

Le 6, on donne O0 gr. 50 de quinine.

Du 7 au 12 janvier, le malade prend 1 gramme de quinine par jour; il a néanmoins de nouvelles poussées le 8 et le 12 panvier.

Le 15, onzième poussée.

Le 18, on reprend le traitement par l'émétique. Les accès diminuent de fréquence et d'intensité.

Le 20 et le 24, il s’en produit encore, puis ils ne reparaissent plus jusqu'en février.

8, 15, 19 et 24 février, nouvelles poussées d’érythème noueux.

Le 1° mars, on fait une injection de 0 gr. 50 d’atoxyl.

Le 3, on injecte À gramme d’atoxyl et le 6,1 gr. 50 (douleurs abdomi-

nales).

Le 41 mars, douleurs peu vives et érythème noueux aux deux

membres supérieurs.

mu

Le 13 mars, on donne 1 gramme de quinine en injection souscutanée. :

Le 15, il y a une nouvelle poussée, légère, d'érythème noueux. C'est la dix-neuvième.

Le 16 mars, le 18, le 21, on injecte 0 gr. 50, À gramme, 1 gr. 50 d'atoxyl (vomissements, douleurs abdominales); on continue le traitement intensif par l’atoxyl ; la poussée du 15 mars fut la dernière.

Des cas semblables à celui-ci ne sont pas, sans doute, exceptionnels ; un autre des malades de l'hôpital Pasteur a présenté de pareils accidents durant son séjour au Congo.

Marcel M..., trente ans. Début en février 1906.

En juin, il présente un œdème prononcé du pied droit qui dure dix jours.

En ociobre, des œdèmes locaux et passagers apparaissent en même temps que des tuméfaclions assez dures el assez douloureuses, contusiformes.

Le 10 juillet 1906, on constate la présence sur le tronc et les membres inférieurs de stries, de bandes larges de 1 à 4 centimètres, dessinant des cercles, des croissants, des arabesques, de teinte variant du rose au violet. On note, à lä face interne des deux jambes, un œdème qui persiste depuis plusieurs mois. Adénopathie marquée. Trypanosomes dans le sang.

Le malade entre à l'hôpital Pasteur au mois de septembre 1907. Il y a fait depuis plusieurs séjours et y est encore en traitement. Jamais on n’a constaté chez lui d’éruption d’aucune sorte.

Nous n'avons pas constaté nous-mème l’érythème noueux chez ce malade ; mais les renseignements fournis par le médecin qui l’a adressé à l'hôpital Pasteur sont trop nets, la description trop caractéristique, pour que nous hésitions à penser qu'il ne se soit agi dans ce cas d'érythème noueux, bien que le mot n’ait pas été prononcé. De plus, ce cas est éclairé par le précédent, où le diagnostic est certain, et par les observations où l'on trouve relevées et décrites des lésions qui paraissent bien caractéristiques de l’érythème noueux, sans que, jamai i ic n'ait été A D M

A ce point de vue, l'observation de Gunruer et Wever (22) nous semble également devoir emporter la conviction.

Leur malade, âgé de trente-trois ans, s'est contaminé probablement en mars 1902.

En février 1903, « brusquement, à la malléole interne droite, il s’est produit une enflure très douloureuse qui rappelait une entorse ».

En juillet 1903, « cette enflure s’est répétée à la jambe droite ».

À La fin d'août 1903, en décembre de la même année, il se produit deux nouvelles rechutes de l’enflure de la jambe.

En Janvier 1904, nouvelle enflure localisée de la jambe droite, faisant croire un moment à une suppuration osseuse, mais qui s’amé-

liore rapidement sous des pansements humides. Il eut encore plusieurs rechutles par la suite.

Le 22 mars 1904, en même temps qu'un érythème circiné, le malade présente sur la partie inférieure de la jambe droite une enflure rouge et chaude, peu dépressible et assez fortement douloureuse à la pression ; à la parlie moyenne du mollet, on trouve une tache du diamètre d'une pièce de 2 marks et d'aspect ecchymotique.

En même temps, les ganglions sont engorgés. On trouve des trypanosomes assez abondants, mais pas d'hématozoaires de la malaria qui avaient déjà été cherchés à plusieurs reprises sans résultat.

Et Guxruer et Wgser ajoutent ces mots : « Il nous apparait comme tout à fait probable que les lésions que le malade présentait à la jambe droite n'étaient pas la traduction d’un étal purement local, mais l'expression d'une maladie générale. »

Ici encore, le diagnostic rétrospectif d'érythème noueux ne nous paraît pas devoir présenter la moindre difficulté. Dans leur observation, Gunther et Weber parlent à plusieurs reprises des œædèmes proprement dits; et par comparaison, on voit encore mieux la différence qui les sépare de ces accidents que Gunther et Weber ont bien reconnus comme « l'expression d’une maladie générale », qu'ils ont nettement décrits, mais qu'ils n'ont pas appelés par leur nom précis. Dans leur description, on retrouve les caractères de l'érythème noueux : la rougeur, le gonflement, la douleur à la pression, l'aspect ecchymotique contusiforme ou pseudo-inflammatoire, les poussées répélées rapprochent ce cas de celui de Léopold B... jusqu'à la quasiidentité.

On trouvera encore notés çà et là dans les observations des « ædèmes fugaces inflammatoires et douloureux » qui semblent

TS

devoir être séparés des æœdèmes proprement dits de la trypanosomiase, mais les descriptions sont trop succinctes pour asseoir une conviction.

La cause de ces poussées d'érythème noueux nous parait être la trypanosomiase. Dès l’abord, nous tenons à dire que la malaria, à laquelle un certain rythme dans l'apparition des poussées d'érythème noueux pouvait faire penser, doit être éliminée. Les poussées se sont produites malgré la quinine, même en injections hypodermiques. Comme dans le cas de Gunther et Weber, les hématozoaires ont été cherchés et n'ont pas été trouvés par Darré, résultat confirmé par M. Laveran.

Les poussées se sont produites malgré l'émétique et malgré l'atoxyl à doses ordinaires (0 gr. 50 tous les cinq jours). Il a fallu pour les enrayer employer l’atoxyl à doses considérables (8 gr. 50 en mars), à des doses qui auraient pu être dangereuses si l’on n'avait pas bien connu le degré de susceptibilité du malade à son égard, et encore atteignait-on la limite de tolérance (douleurs abdominales, vomissements).

ILest à noter que l’on n’a jamais rencontré de trypanosomes ni dans le sang circulant au moment des ascensions thermiques accompagnant les poussées d'érythème noueux, ni dans la sérosité obtenue par scarification d’un élément.

Il semble logique de se demander si les {rypanosomes, réfugiés en quelque coin de l’économie pendant la latence de l'affection, n'étaient pas détruits sitôl après leur passage dans la circulation, soit par l'atoxyl, soit par une réaction de défense de l'organisme favorisée par le médicament. Les loxines mises en liberté par la trypanolyse auraient provoqué l’érythème noueux, de même qu'elles avaient exaspéré, — nous avons vu que c'était la meilleure hyÿpothèse à admettre, — l’érythème circiné du même malade après l'injection d'émélique. Ce fait deviendrait tout à fait analogue à ce qui se passe pour l’érythème noueux des tuberculeux, que CnaërrarD à reproduit par l'injection de tuberculine et dans lequel on n’a jamais pu déceler le bacille de Koch.