CHAPITRE V

LES ŒDÈMES

Les œdèmes ont une valeur diagnostique bien moindre que les érythèmes au cours de la trypanosomiase humaine ; ce sont en effet des phénomènes beaucoup plus banaux et bien moins caractéristiques. Ils ne deivent cependant pas êlre négligés dans une description nosologique complète de la maladie, d’abord parce qu'ils sont fréquents, ensuite parce que certains de leurs caractères ne se rencontrant pas dans un grand nombre d’affections restreindront ainsi le champ d'investigation et pourront peut-être parfois mettre sur la piste du diagnostic.

C’est un symptôme fréquent. Narrax-Larrier (52) l’a trouvé noté dans les trois quarts des comptes rendus environ. Ce chiffre nous paraît cependant un peu fort, d’après les observations de l'hôpital Pasteur.

Les œdèmes ont attiré l'attention des médecins avant les érythèmes. Déjà en 1900, au Congrès de Paris, Dryeronpt et VAN Camegnaour (14) les décrivent et en parlent comme d’une chose connue. Forpe (20) y attache plus d'importance qu'à l’éruption roséolique. Enfin, alors que, dans les trailés actuels, parfois les érythèmes ne sont que rapidement notés, loujours les ædèmes sont plus longuement exposés.

On pourrait diviser les ædèmes trypanosomiasiques, suivant leur apparition, en ædèmes précoces el wdèmes lardifs, et peutêtre le mécanisme qui a présidé à leur formalion n'est-il pas le mème dans les deux cas.

Toutefois, nous pensons que l’on peut trouver des ædèmes identiques dans toutes les périodes de la maladie et qu'il vaut mieux leur attribuer une classification morphologique. Celle-ci du reste nous paraît serrer de plus près la pathogénie, comme nous Île dirons plus loin.

En relisant les observations qui relatent ce symptôme et les descriptions d'ensemble, toujours très courtes, qui en sont données, on s'aperçoit bien vite que ces œdèmes sont d'espèces assez différentes. Pour tâcher de mettre un peu d'ordre dans la question, nous pensons qu'il est permis de les classer en trois groupes : 4° œdèmes localisés partiels et mobiles ; 2° œdèmes segmentaires ; 3° œdèmes généralisés manifestes ou latents.

Caractères généraux des œdèmes trypanosomiasiques.

Le plus souvent, ces œdèmes sont blancs, mous, dépressibles, gardant facilement l'empreinte du doigt, complètement indolents.

Drveronpr et Vax Caupexaour (14) décrivent les œdèmes partiels durs, bien limités.

Parfois, les œædèmes sont rouges et douloureux. Peut-être pourrait-on voir là, suivant les cas, soit de l'érythème noueux, soit une lésion voisine et une forme de réaclion faisant passage entre l'æœdème proprement dit et l'érythème noueux. Souvent aussi une teinte violacée est donnée simplement par des troubles circulatoires cutanés qui sont fréquents et que nous avons déjà signalés.

Forme localisée fugace et variable. — De tous les ædèmes trypanosomiasiques, c'est certainement cette forme qui est le plus intéressante, parce que c’est celle qui présente le plus d’individualité. Elle ne paraît pas très fréquente.

Ces ædèmes sont constitués par des placards sous-cutanés, gros comme un œuf d'oie, assez durs, limités, mais se perdant peu à peu dans les tissus. On les a parfois comparés aux « tumeurs de Calabar ». (Kérannez et Heckenrotu cilés par Louis Marmin, 40). En effet, cette comparaison semble juste ; il n’est pas jusqu'à leur

évolution semblable qui ne les rapproche. Ces placards œdémateux sont très fugaces et variables, durent d’un à trois jours et disparaissent, pour, souvent, reparaître ailleurs.

Ces œdèmes localisés peuvent siéger à peu près sur tout le tégument, aux bras, dans la région sacrée, mais leurs lieux d’élection sont la partie supérieure de la face interne de la jambe, la région présternale, et en général au niveau de la peau recouvrant immédiatement une surface osseuse (DryrPoxnr et Van Cau- PENHOUT, 14).

Souvent ils apparaissent d'une manière précoce et, pour les auteurs que nous venons de citer, disparaîtraient vers la fin de ce qu'ils décrivent comme première période, c'est-à-dire avant l'apparition des symptômes nerveux.

Forme segmentaire. — Celte forme est plus fréquente que la précédente. Dans la plupart des cas, les malades présentent un ædème mou, dépressible, gardant l'empreinte du doigt, le plus souvent blanc et indolent. 11 siège fréquemment à la partie inférieure des jambes, dans la région malléolaire, soit aux deux membres, soit plus rarement à un seul. C’est surtout lorsqu'il a celte localisation malléolaire que l'œdème peut être rouge el s'accompagner de douleurs sourdes, rarement spontanées, plus souvent provoquées par la marche ou les pressions. Un de nos malades (René S..., vingt-sept ans) avait de l’œdème du dos de la main et des doigts, en même temps qu'aux pieds.

Un peu plus caractéristique est sans doute l'œdème de la face. Cet œdème, très variable d'intensité, tantôt ne donne qu'un aspect un peu plus « plein » à la face, tantôt déforme complètement les traits. « Si l’œdème peut s'étendre à la base du nez, à la lèvre supérieure, aux paupières, au pourtour orbi taire, le plus souvent c’est à la région sous-orbitaire externe que nous l'avons vu siéger. Aussi le facies du malade prend-il un aspect caractéristique. La fente palpébrale paraît rétrécie et l'angle externe de l'œil est tiré en haut, ce qui donne à la partie supérieure du visage un ensemble rappelant un peu les traits du Japonais. » (Heckenrora cité par Gustave Marnix, Lesœur et Rousaup, #7.)

UE

Très souvent, les malades du service de M. Louis Marlin ont présenté ainsi de l'œdème en général léger, soit au niveau des malléoles, soit au niveau de la paupière inférieure, surtout dans la partie externe.

Un de ces malades (Pierre C..., vingt-huit ans) a présenté un wdème des paupières s'étendant aux pommetles et à la lèvre supérieure; en même temps existait un ædème des jambes et des œdèmes limités des bras. Les æœdèmes segmentaires durèrent plus de deux mois etne disparurent que par le traitement (Louis Martin, 40).

Brooex (4) note que, parfois, quelques Jours avant la mort, on voit se produire de l’æœdème des paupières qui s'étend ensuite au front, à la face, au cuir chevelu et même à la partie supérieure du cou.

On trouve assez fréquemment cet œdème de la face sur les nombreuses photographies de nègres à une période avancée de la maladie qui ont été publiées (voir, par exemple, « La maladie du sommeil au Congo français », p. 233).

L'œdème segmentaire peut du reste se voir dans une région quelconque du corps, et Barker (1) rapporte le cas d’un Nubien qui avait « un léger œdème de l'abdomen remontant vers les fausses côtes ».

L'œdème peut aussi, sans doute, être autant cutané que souscutané, ainsi que semble le prouver l’observation suivante de Patrick Manson et Daniecs (39) dont nous n’avons pas retrouvé ailleurs l’analogue. Il s’agit d’un œdème segmentaire étendu, superposable comme topographie à l’érythème que présentait la malade, occupant la face, le dos, surtout les flancs et la région sacrée, les jambes et un peu les bras. « L’ædème comprend manifestement la peau aussi bien que le tissu cellulaire souscutané, car, lorsqu'on appuie avec force le doigt, on obtient une empreinte distincte des papilles de la pulpe digitale, comme si l'on pressait un morceau de mastic, et {cette empreinte persiste quelque temps. Quoique assez net, cet œdème ne fut nulle part, ni à aucun moment, très considérable; il était juste suffisant pour donner l'apparence de l’embonpoint « confortable ».

nl

Comme l'érythème il variait de temps en temps et avait peutètre comme lui une tendance à se distribuer par pelits îlots multiples (had perhaps a similar tendence to patchiness in üs distribution). »

Comme on le voit, ce cas pourrait peut-être servir de transilion entre les œdèmes localisés et les œlèmes segmentaires.

L'ædème segmentaire comme la forme localisée peut survenir dès le début des accidents. Très fréquemment, les malades en sont atteints vers la fin de leur vie. Dans le premier cas, ces œædèmes peuvent varier d'intensité d'un moment à l’autre, mais il est rare qu'ils disparaissent complètement d’une manière spontanée, d'ordinaire ils ne cèdent qu'au traitement.

OEdèmes généralisés. — Nous reconnaissons tout de suite que cette classe est artificielle; entre ces œdèmes et certains œdèmes des jambes, par exemple, il n'y a qu'une différence de degré. Nous n'avons choisi la classification que nous donnons ici que parce qu'elle est commode et clinique, quitte à en montrer les inconvénients par la suite.

Le plus souvent l'æœdème est peu marqué et simule simplement l’embonpoint. Manson et Daniecs (39) avaient remarqué chez leur malade la « fausse apparence de santé, résultat d’une éruption d’érythème maculeux et d'une plénitude œædémateuse » de la face et en général de tout le corps.

Dans d’autres cas, l’œdème généralisé peut ètre beaucoup plus marqué. M. Louis Marnx (40) en a publié un bel exemple (Aloïs J.., trente et un ans). Il présentait à un très haut degré de l'ædème des jambes et de La bouffissure de la face; en plus, tous les tissus paraissaient infiltrés; il n'existait cependant pas d’ascite.

Dans cetté observation, l'ædème est d'origine cardiaque, le malade ayant une myocardite certaine et très marquée. Mais il se rattache néanmoins indirectement à la trypanosomiase; en effet, cette myocardite doit certainement être considérée comme trypanosomiasique. Le fait n’est pas isolé, el, plusieurs fois, on trouve signalée dans les comptes rendus d’autopsie une dégénérescence du muscle cardiaque. Du reste, on sait que les palpita-

Dee

lions, et surlout une tachycardie persistante ou intermittente, qui n'est pas en correspondance avec la température, sont des symptômes presque constants de l'affection. Curisrx (12) a vu à plusieurs freprises de ces formes d'œdème généralisé. Au stade de somnolence « la face devient bouffie, la lèvre inférieure enflée et pendante... Quand cet état progresse, tout le corps devient œdémateux et enflé aussi bien que la face ». Cet état peut être tellement accentué qu'il s'est cru autorisé à décrire uue « forme bouffie » (bloated type) de la maladie. Il donne à l'appui de sa description une bonne photographie, où apparaît vivement le contraste entre ces malades hydropiques et les malades squelettiques comme le sont le plus souvent les sujets atteints de maladie du sommeil à la période ullime.

L'œdème, du reste, peut ne pas se cantonner au tissu cellulaire sous-cutané, mais atteindre encore la langue et le tissu cellulo-graisseux de l'orbite : « en plusieurs cas, la langue est enflée et procidente et les globes oculaires saillants » (Curisry). Au contraire, l’ædème segmentaire, lorsqu'il se localise aux paupières, fait paraître les yeux enfoncés {(Durrox, 18).

Une autre forme de l’æœdème généralisé est cet œdème non appréciable cliniquement que Louis Marrix a été le premier à signaler (40). Très souvent, au début d'une cure atoxylique amenant une amélioration marquée et rapide, alors même qu'il n'existe aucun œdème décelable, on voit le poids tomber de plusieurs kilogrammes en quelques jours (en moyenne 3 kilogrammes en huit jours), puis il augmente progressivement de 4 à 2 kilogrammes par mois. L’explication de ces faits devient évidente quand il existe, en plus, cliniquement de l’œdème, comme chez le malade Pierre C...; à la suite de l'injection de 0 gr. 50 d’atoxyl le 4 novembre el de 1 gramme le 19, on voit son poids tomber de 57 kilogrammes le 12 à 52 kilogrammes le 20, soit 5 kilogrammes dans les six jours suivant la première injection.

Ün mois après, il était sensiblement à son chiffre initial et, au bout d'un second mois, il passait à 59 kg. 400, augmentation de poids qui prouve bien l'amélioration de l'état général par la cure. En même temps que la baisse de poids, en voyait se produire la

résorption des œdèmes visibles; ces ædèmes étaient du reste trop faibles pour expliquer par leur seule résorption la différence constatée el, comme chez les autres malades, il devait exister en plus chez celui-ci un œdème diffus, généralisé et latent. Il se passe là un fait que l'on peut rapprocher de la perte brusque de poids s'accompagnant de diurèse qui se produit au moment de l'entrée en convalescence dans les maladies infectieuses aiguës (voir, entre autres, GARNIER et SaBar£Anu, Presse médicale, 1904, 23 mars, p. 185) et il était intéressant de retrouver dans une maladie chronique à parasite animal un processus dont la connaissance est devenue classique dans la pathologie des maladies infectieuses aiguës.

Les œdèmes généralisés marqués sont des œdèmes tardifs ou même terminaux; les œdèmes latents peuvent se rencontrer à toutes les périodes de la maladie.

Pathogénie.

Nulle part, nous n'avons relevé d'expérience concernant la morphologie des œædèmes trypanosomiasiques ; aucune donnée n’est fournie par la littérature sur le mécanisme qui préside à leur formation. Celui-ci n'est pourtant pas évident, et, actuellement, pour l'expliquer, on en est réduit à de pures hypothèses.

Nous ne pensons pas que l’on puisse invoquer une pathogénie unique pour expliquer des formes cliniques si différentes d'aspect et d'évolution.

Pour les œdèmes limités, Dryeroxpr et Vax CampENHoOUT (14), qui furent les seuls, croyons-nous, à formuler une théorie sur ce symptôme, invoquent la possibilité d’une névrite périphérique et les comparent à ceux du béribéri. Bien qu'aucune preuve ne puisse en être apportée, nous croyons logique de leur assigner une pathogénie voisine de celle des éruptions, à savoir la présence in situ des trypanosomes. Ceux-ci provoqueraient l'ædème soit par troubles vaso-moteurs toxiques, soit plus vraisemblablement par une réaction défensive de l'organisme. Le fait qu'on rencontrerait ces œdèmes sur les mêmes territoires

que les érythèmes (voir p. 10), l’inflammation que l'on peut rencontrer à leur niveau et qui se traduit par de la rougeur el de la douleur, leur variabilité, leur mutabilité, semblent plaider “en faveur de notre hypothèse. L'œdème et l’'érythème ne seraient que deux expressions d'un même processus défensif dont Îles modalités seraient conditionnées, avant tout, par la localisation différente du trypanosome.

Pour les œdèmes segmentaires, il nous semble que les uns doivent rentrer dans la catégorie des œdèmes limités, les autres dans celle des œdèmes généraux. Ceux-là sont des œdèmes réactionnels un peu plus étendus, ceux-ci des œdèmes de cause générale un peu moins étendus.

Les œdèmes généralisés et la plupart des œdèmes apparaissant à la périodé ultime nous paraissent devoir être comparés aux œdèmes dyscrasiques ou loxiques et ne différer que par des détails accessoires, soit de l'œdème brightique, soit de l'œdème cachectique, par exemple. Il est probable aussi que quelques-uns de ces grands œædèmes soient imputables à une lésion cardiaque, soit trypanosomiasique comme dans le cas de Louis Martin, soit d'autre nature, et ces derniers cas, bien entendu, seraient à éliminer. Les lésions rénales ne nous paraissent pas pouvoir être invoquées ; les comptes rendus des examens posé mortem ne signalent pas d’altération des reins attribuable à la trypanosomiase, el les autopsies auxquelles nous avons assisté nous ont permis de vérifier cette notion dans quelques cas.

Pour les œædèmes latents, ils nous semblent trop voisins de ceux que l’on rencontre dans les maladies infectieuses aiguës pour qu'il soit possible de leur attribuer une autre origine, et nous les considérons comme une expression de réaction de défense de l'organisme.

Diagnostic.

Comme nous l'avons dit au début de ce chapitre, la valeur symplomalique des œdèmes est faible au point de vue du diagnostic. Cependant, en s'ajoutant à quelques-uns des autres

signes que nous avons énumérés au sujet des érythèmes, ils pourront contribuer à former un tableau clinique suffisamment clair; parfois aussi, la bouffissure de la face, prédominant à la partie externe des paupières inférieures, donnera au visage un aspect un peu spécial: pour un médecin averti et ayant en outre la notion de la contagion possible, le diagnostic pourra s'orienter de suite vers la trypanosomiase que d’autres signes viendront peut-être confirmer.

Il faudra éviter d'attribuer à la trypanosomiase un œdème provenant d’une autre cause, et, à défaut des caractères un peu spéciaux que nous avons décrits, ne le considérer comme trypanosomiasique qu'après avoir éliminé les autres facteurs possibles. Sa résorption rapide par l'atoxyl sera peut-être la meilleure preuve de sa nature. Il doit être notamment assez difficile de différencier ces «œdèmes en placards fugaces et variables des tumeurs de Calabar, d'autant plus que le sang des trypanosomés contient dans la plupart des cas des embryons de filaires, cause probable des tumeurs de Calabar.

Inversement, on ne devra pas confondre lœdème de la trypanosomiase avec d'autres œdèmes. Chez la malade de Manson et Danigzs (39) on attribua à une phlébite un œdème occupant toute la jambe gauche; l'extension à la jambe droite, l’évolution ultérieure, la variabilité du symptôme semblent bien permettre de le rattacher à la trypanosomiase.

La valeur pronostique des ædèmes est à peu près nulle. Mème l'ædème généralisé n'est pas un symplôme probable de fiu prochaine, comme les autres œdèmes cachectiques. D'abord il est loin d'être constant, puis, sous l'influence de la thérapeutique, on l’a vu se résorber et l'évolution de la maladie ètre enrayée au moins pour un temps.