ÉTUDE CLINIQUE

Pour étudier cliniquement la phlébite apparaissant aux différentes périodes de la tuberculose, il nous à semblé rationnel de classer les observations recueillies en plusieurs groupes et de suivre le plan suivant | 4

Nous adopterons le terme de pAlébite prétuberculeuse pour les cas où le sujet est indemne de toute lésion tuberculeuse définie se manifestant par une symptomatolocte nette au moment où la phlébite est diagnostiquée. | = Nous nommerons au contraire phlébite tuberceuleuse précoce celle qui apparaît chez le malade porteur de lésions pulmonaires au premier ou au second degré ou atteint de bacillose d’un organe quelconque. |

Nous devons toutefois formuler des réserves sur ces termes de phlébite prétuberculeuse et de phlébite précoce : ils ne doivent rien préjuger et ne nous serviront qu'à faire une distinction clinique. Si lune apparaît pendant la première ou la seconde période de la tuberculose confirmée, nous ne pouvons en conclure que la première se manifeste pendant la période de germination au moment où le

D Ti ee sujet est en puissance de tuberculose, simplement bacillifère. Un malade atteint d’une phlébite cliniquement prétuberculeuse en effet peut avoir déjà une atteinte organique, qu'il s'agisse d’un gan-

olion caséeux ou d’une autre lésion anatomique ‘inaccessible à nos moyens d'investigation.

La phlébite chez le tuberculeux cavitaire enfin, reste la plus fréquente. C’est chez le phtisique, avec cavernes, avec suppuration abondante, avec fièvre hectique que la phlébite Sobserve le plus souvent. Elle a été magistralement décrite par M. Vaquez dans sa thèse d’agrégation. Les observations publiées en sont très nombreuses, tous les traités en parlent longuement : ce qui nous permettra d’être bref sur ce sujet.

Nous essayerons après l'exposé de chaque groupe d'observations de déduire les points qui nous ont paru spéciaux dans la symptomatologie et Kévolution de ces phlébites tuberculeuses.

À PHELEBITE PRETUBERÇCULEUSE

OBSERVATION I (Inédite) | on

Due à l’obligeance de M, le Professeur PAVIOT.

Mile A... 24 ans, en 1913. Fille de mère aliénée, dans une maison de santé depuis longtemps présente des troublés neurasthéniformes ; fatigue facile pour des occupalions minimes d'intérieur ; obligée de se reposer plusieurs jours pour une réception, un dîner chez son père. Est déprimée, triste, insomnique avec cauchemars, larmes faciles surtout à la pensée de sa mère. Ne.se plaint d'une façon positive que d'un point douloureux à la

“partie inférieure de la fosse iliaque gauche, s'étendant

jusque dans le bassin, mais dont la nature el la cause ne peuvent être AÉRQEMNEEE.

Dans ses antécédents pathologiques ‘on ,ne retrouve qu'une phlébite du membre supérieur gauche. à 17 ans, avec œdème ayäntenvahi tout le membre et la;main et

pour laquelle son bras fut*en gouttière pendant trois mois et finit par guérir ‘ilne Jui en reste. rien, qu'un membre craignant davantage le froid.

Elle a toutes les apparences de la santé, ‘offre. même un embonpoint un peu exagéré. Le cœur, ne présente rien à noter. L'examen des urines est négalif.

Cette jeune filie est perdue de vue durant toute la guerre. En 1918 elle est revue, avec l’accentuation. des

fl

phénomènes neurasthéniformes, profondément troublée par la mort d'un fiancé.

En 1921, elle est réexaminée. Il y a 18 mois elle a épousé un officier d'infanterie coloniale avec lequel elle parüt au Maroc. Elle y était depuis quelques semaines quand elle commença à maigrir jusqu'à perdre 12 à 1 kilos et bientôt eut plusieurs hémoptysies. Elle mit 3 mois à guérir par de la révulsion au sommet gauche et de la suralimentalion. ÆEn la réexaminant en juin 1921, elle à repris son embonpoint, ne tousse plus, mais on peui retrouver an sommel gauche de l'augmentation des vibrations, une respiration emphivsémaleuse sous la clavicule gauche, de l'obscurité respiratoire au-dessus de cette clavicle, sans râles. Une seule chose la préoccupe, c'est sa slérililé après 18 mois de mariage.

L'examen des organes génitaux peut alors être praliqué complètement. EL Fon trouve un ulérus fortement attiré el fixé à gauche, ei dans Je cul de sac latéral gauche un point assez vivement sensible. Pas de masse isolable, mais à ce niveau, surtout par le toucher recdal, un capilonnage manifeste et sensible, d'ailleurs plus doulourenx à ioutes les périodes menstruelles.

Son hisloire antérieure s'éclaire alors : phlébite du membre supérieur gauche, à 17 ans, cryplogénique depuis ce moment point doulourgux au niveau des annexes gauches, auquel on n'atlache que peu d'imporlance à cause des manifestalions névropathiques du sujei. À 31 ans tout est dévoilé par la manifestation pulmonaire du sommet gauche, el l'examen génital, alors possible, révèle une lésion éteinte au voisinage des annexes gauches.

AE pe OBSERVATION II

In Thèse de DumMontT.

Marie L..., 21 ans, femme de chambre, entre à Fhopilal Tenon, au mois de mars IS99 pour une phlébite de la saphène interne du côté gauche.

Les premiers symptômes en remontent à trois Jours, époque à laquelle là malade ressentit une légère douleur dans le mollet ; le soir elle S'aperçut d'un léger œdème des malléoles. La palpalion n'était qué très peu douloureuse et les autres régions de Ta jambe ne présehiaient pas d'augmentation de volume, Le lendemain, Miuie L... fut dans l'impossibilité de se lever, le mem- -bre inférieur lourd et sensible ne permettait pas la marche. Crovant à une simple fatigue, elle voulut cependant au bout de quelques heures reprendre son service mais élle ressenti des élancements, des firaillements profonds dans Fa jambe. Un médecin consulté Penvoya à Phôpilal le 12 mars. |

A Fexamen on constate un très léger œdème de Ja jambe, surtout marqué au niveau de Farticulation Ubiolarsienne. Les mouvements du pied ne sont aucunement gônés : la pression des-mässes musculaires du mollet est indolore. I existe sur la partie interne du Hibia une Zone très sensible qui correspond exactement au trajet. de la saphène interne. La veine est du reste imperceplible sous la forme d'un cordon, gros comme un crayon environ, el très nettement visible au niveau de la malléole inlerne.

La saphène parait intacte au niveau de la cuisse. II n'y à ni écchymose ni circulation collatérale.

On diagnostique : phlegmatia superficielle el Fou prescrit l'immobilisation dans une gouttière oualée.

| ob © Le lendemain 13 mars, la saphène est sensible au niveau de la cuisse ; on perçoit nettement le cordon induré au niveau du condyle et jusqu à. à Farcade crurale.

Ia pression du mollet est os euse dans l'interstice des jumeaux :; la saphène externe roule sous le doigt, on peut en suivre le cordon jusqu'au niveau du creux pophlé. 1 ÿ

Cherchant la cause de cette phlébite, on apprend que la malade n’a jamais eu de varices malgré un accouche-

nent prématuré remontant à 8 mois. :

Elle n'est nullement chlorotique Mais avail maigri depuis un mois. Elle habitait autrefois la campagne el vint à Paris 11 y a 10 mois environ. Elle logea assez longtemps en garni dans une chambre où avait habité quelques temps une ouvrière morte tuberculeuse : puis elle se plaça eomme femme de chambre. Jamais elle n'eut d'hémopiysie, elle ne transpire pas la nuit et n'a, pas de palpitalions. |

A l’auscullation le poumon paraît sain dons toutes les parties : les bases ne font entendre aucun frottement ; la respiration est un peu saccadée, l'expiration prolongé La percussion est normale.

Auc un signe de tuberculose dans les autres appareils.

Le toucher vaginal ne fait rien constater d’anormal du côté des trompes ou des Higaménts larges.

Les antécédents héréditaires et personnels de Ia malade ne présentent rien de particulier.

Le 15 mars, la température jusque-là normale, s'élève à 38°? sans que l’on puisse en lrouver.la cause ailleurs que dans la lésion phlébitique. La jambe est un peu œdémaliée, la douleur est nulle au repos. La malade s’'alimente et ne lousse pas. . |

\ : LA) |: Rois Le 16 mars, la température redevient normale. L'état général est bon ; l'état normal ne s'est pas modifié.

‘Le 19 mars, nouvelle élévation de température à 39° à la suite de Fablation ne de la goultière. La fièvre persiste trois jours à 38° puis retombe.

Le 22 mars, l'œdème a ti disparu. La pal- -palion lait constater la disparition presque complète du cordon de la saphène externe, qui est à peine sensible sous lé doigt : la saphène interne ne s'est pas modifiée. Le genou parfaitement Hbre ne contient pas de liquide.

Le 30-mars, 1} semble que le cordon de la saphène interne ait Ahminué dans de notables proportions. On supprime la goulüère tout en interdisant à la malade loul mouvement.

Le 8 avril, on l’autorise à s'asseoir sur Son lit et le 10 on Fassied dans un fauteuil, CU

La jambe n'étant aucunement douloureuse, la malade se lève un peu à partir du 15. On lui fait un peu de massage ; le soir les malléoles sont irès légèrement œdématiées, mais il n'y a point de douleur, ni cordon percéplible. | j

Aucun signe d'auscultation du côté des poumons. La .malade qui à engraissé de 4 livres, sort de l'hôpital le 25 avril. SET

On l'avait complèlement perdue de vue, lorsqu'elle revint à la consultation de l'hôpital Tenon au mois de décembre 1899, se plaignant de toux fréquente depuis sa sortie, de sueurs et d'amaigrissement marqué.

La température est élevée 39°8 avec grandes oscillations irrégulières : il y a de a diarrhée, une dyspnée | considérable:

Le sommet droil, celui qui en mars était suspect, est très mat en arrière et donne en avant un bruit de pot

= 1622 fêlé très net. Le sommet gauche est rempli de râles souscrépilants. Les deux bases sont infiltrées et à gauche il semble qu'it y ait une certaine quantité de liquide.

La malade se cachectise de plus en plus : la base droile se creuse à son tour d'une caverne donnant pres- que le Umbre de pneumothorax.

La malade meurt le 3 janvier ; l'aulopsie n'a pu etre praliquée. Rs