CHAPITRE II

ETUDE RADIOLOGIQUE

L’exploration radiologique rénale et périrénale doit être pratiquée de deux façons qui se complètent : d’abord sans préparation, et ensuite après opacification des voies excrétrices.

Examen radiologique sans préparation

Cet examen est souvent négligé et abandonné au profit de l’image plus saisissante et plus directe que donne la pyélographie, Il est cependant susceptible d’aiguiller le diagnostic et sa brièveté d'exécution devrait le remettre en faveur. On tire de l'examen du diaphragme et de son dynamisme des indications quant à l'existence éventuelle d’une inflammation périrénale. Ces modifications du jeu diaphragmatique au cours des phlegmons périnéphrétiques ont été mises en relief par M. CHEVASSU.

LE UOARE

Dans les formes ligneuses il semble qu’on doive les retrouver, mais légèrement modifiées suivant la période envisagée.

Tant que la réaction inflammatoire n'aura pas dépassé les limites de la loge rénale, on pourra constater soit une simple élévation de la coupole diaphragmatique correspondante, soit une diminution dans l’amplitude des mouvements de cette coupole. Ces modifications devraient être plus marquées dans le cas d’abcès cortical siégeant vers le pôle supérieur du rein, ensemençant ainsi tout d’abord la graisse périrénale la plus proche du diaphragme.

Il semble que l’immobilité diaphragmatique doive être plutôt constatée lorsque la périnéphrite, gagnant les parois de la loge rénale, adhèrera au diaphragme, le soudant ainsi dans une quasi rigidité, comme le ferait sans doute un gros néoplasme dont la période opératoire serait largement dépassée.

Nous n’avons pas une expérience suffisante de l’examen radioscopique sans préparation dans les phlegmons ligneux pour être affirmatifs. Mais ces quelques observations qui nous sont suggérées par l’évolution anatomique de la périnéphrite montrent quels enseignements non négligeables on peut tirer de l'examen du diaphragme et de son fonctionnement.

Un autre signe sur lequel nous n'insisterons pas, mais qui doit pouvoir se rencontrer comme dans certains phlegmons périnéphrétiques suppurés, c’est une légère réaction pleurale au niveau du sinus costo-diaphragmatique correspondant.

La radiographie sans préparation est susceptible, elle aussi, de donner quelques renseignements ; c’est ainsi que sur d'excellents clichés, comme il est souvent .très difficile d’en réaliser, on pourrait voir une modifi-

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cation de l'ombre périrénale ou du muscle psoas. Ce signe serait d’ailleurs plus facile à percevoir après urographie intraveineuse. Enfin, il sera sans doute possible de conslater parfois une scoliose à concavité du côté malade.

Comme on le voit, l'examen radiologique sans préparation est susceptible de donner à quelques détails près, les modifications que l’on retrouve dans tout phlegmon périnéphrétique en général.

Examen radiologique après opacification

Cet examen est capital dans les formes ligneuses. S'il ne permet pas toujours un diagnostic, il donne presque à coup sûr une indication formelle sur la nécessité qu'il y a d’aller explorer le rein après lombotomie.

La difficulté qui surgira en pratique sera de poser les indications de cet examen ; examen qui doit se faire par imprégnation directe du bassinet après cathétérisme des uretères.

L’urétéro-pyélographie après cathétérisme des uretères est chose simple et de pratique tellement courante, qu’en son absence l’urologiste ne peut concevoir l’examen complet d’une affection médico-chirurgicale des reins. Il n’en est pas moins vrai que cette exploration est. traumatisante et ne saurait être pratiquée avec autant de facilité qu’une simple prise de sang par exemple. Il y a d’abord nécessité d’une hospitalisation brève. Ensuite même avec une technique impeccable il faut une anesthésie régionale (épidurale ou rachianesthésie) ou bien

RS IBASE

le malade souffrira et gardera un bien mauvais souvenir. En effet, ici plus que pour tout autre affection, la répletion d’un bassinet étranglé comme nous le verrons, par sa gangue de périnéphrite est affreusement douloureuse. Or, on pourra être amené à pratiquer un nouvel examen à peu de jours d'intervalle pour confirmer le premier cliché.

S’il faut donc user de la pyélographie avec mesure, il faut également savoir l’imposer quand un signe clininique en révèle la nécessité pour élucider un diagnostic. Et justement c’est la pauvreté clinique des périnéphrites ligneuses, leur symptomatologie capricieuse avec de grandes périodes de latence, qui feront que l’on ne songe pas assez à la radiographie, le diagnostic ne survenant que tardivement, alors que le malade aurait pu être soulagé beaucoup plus tôt.

Pourquoi se dira-t-on ne pas user de lurographie intraveineuse, dont la technique est simple et dont on hésite beaucoup moins à en poser les indications ? C’est que, ainsi que nous allons le voir, pour porter un diagnostic de phlegmon périnéphrétique ligneux, il ne suffit pas d’une image d'ensemble, il est absolument indispensable d’avoir un cliché du bassinet imprégné dans ses moindres détails. Un contour flou, une diminution d’opa-

cité, une amputation partielle ont parfois une importance capitale.

La pratique de l’urétéro-pyélographie est en ellemême simple. On place les sondes urétérales à 15 em. environ. Sous contrôle radioscopique on pousse le liquide de contraste. D’emblée en cas de périnéphrite ligneuse on acquiert deux signes : dès les premiers centimètres cubes de liquide introduits on déclenche une douleur terrible et rapidement on s'aperçoit que la capacité du bassinet est considérablement réduite. Avant de prendre un cliché on pourra parfois remarquer — ainsi que