DES FORMES LIGNEUSES

Quelle est la fréquence de ces formes ligneuses et quelle est leur place dans les variétés cliniques du phlegmon périnéphrétique ? Ce sont là deux questions que l’on peut se poser avec curiosité.

Les grands traités font peu de place aux formes ligneuses des phlegmons périnéphrétiques et même le plus souvent ne les mentionnent pas du tout,

Certes, la réaction inflammatoire périrénale est bien connue au cours de diverses affections infectieuses du rein. Nombreux sont les auteurs qui l’ont notée au cours de leurs interventions. Morz la note une fois sur quatre en cas d’abcès du parenchyme rénal ; mais c’est là une complication accessoire.

Un abcès cortical ou tout autre mode d'infection

périrénale donne une flambée fébrile, pouvant passer inaperçue, vite éteinte en tous cas. Ensuite, la périnéphrite plus ou moins latente cliniquement va évoluer pour son propre compte, de façon insidieuse, à froid en quelque sorte.

C’est cette évolution autonome et progressive de l’inflammation ligneuse qui nous apparaît comme un fait intéressant.

Si la périnéphrite dans ce cas peut être considérée au point de vue pathogénique comme la simple complication d’un abcès cortical ou d’une bactériémie, il n’en est plus de même au point de vue clinique. C’est une véritable affection autonome, qui occupe le premier plan dans l’histoire du malade, et a droit à une individualité clinique vis-à-vis de laquelle un abcès du cortex ou une bactériémie qui eux, n'auront pas eu de phase clinique, font figure de simple étiologie.

Il y a donc lieu de distinguer la périnéphrite banale, réaction accessoire au cours d’une suppuration nettement évidente du parenchyme rénal (exemple l’observation rapportée au chapitre I), de la périnéphrite maladie qui a droit à une description clinique bien particulière et qui constitue le phlegmon périnéphrétique ligneux.

Le phlegmon ligneux a un aspect clinique que nous avons essayé de préciser, et qui est encore mal connu parce que de constatation relativement rare à son stade de début, mais caractérisé avant tout, par l’étendue de la réaction périrénale et la longueur de l’évolution. C’est : ainsi que dans notre observation du chapitre I, on ne peut pas parler de phlegmon ligneux en dépit de la périnéphrite concomittante qui est bien accessoire. En effet, les abecès du parenchyme occupent le premier plan, notre malade et frappé localement par un microbisme massif qui réagit brutalement sur l'organisme et précipite une évolution rapide.

Dans les publications françaises nous avons pu noter quelques observations se rapportant à des phlegmons ligneux périnéphrétiques, ayant une entité clinique telle que nous venons de la souligner.

M. PASTEAU en a rapporté deux cas dont l’origine intestinale était évidente. En voici le résumé

Le premier malade a des antécédents très nets et remontant à plusieurs années d'infection intestinale avec une localisation appendiculaire non opérée deux ans avant la périnéphrite. A l’occasion d’un état digestif comme il en présente de temps à autre, le malade fait un crochet fébrile à 39° et avec un régime strict redescend à 37°. En même temps il se produit une localisation rénale droite. M. PASTEAU constate dans l’hypochondre droit, une masse importante, à limites nettes en dehors et en bas ; « cette masse de consistance égale paraît un peu irrégulière comme surface. Elle se prolonge en haut sous les côtes et ne se dégage pas dans les mouvements respiratoires ; en bas elle arrive au niveau de la ligne qui passe par l’ombilic ; en dedans, elle atteint presque la ligne médiane... Le malade étant couché sur le dos, on arrive à faire ballotter le tout, si bien qu’on a la sensation d’un rein augmenté de volume et présentant quelques petites bosselures antérieures ». Un traitement de l’infection intestinale est prescrit. Un mois après, la température se maintient à la normale et la masse régresse de façon importante.

Cette observation est intéressante non seulement par l’étiologie de l’inflammation périrénale, mais aussi par les résultats donnés par le traitement médical.

Le deuxième malade de M. PASTEAU est encore plus instructif parce qu’il y a eu intervention chirurgicale.

Il s’agit d’un malade de 18 ans, avec lui aussi des

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antécédents d'infection intestinale et une appendicite aiguë opérée à froid 4 ans auparavant. A l’occasion d’un état infectieux avec manifestations digestives, la température monte à 40°, puis avec le régime redescend. À la suite d’un écart d’alimentation, la fièvre reprend et on constate une tuméfaction très nette au niveau de l’extrémité inférieure du rein gauche. Cette masse augmente et se confond avec le rein lui-même ; « elle s’avance largement en dedans, semble tenir en haut, arrive en bas jusqu’au niveau de l’ombilic, elle ne se mobilise pas complètement avec les mouvements respiratoires, mais le ballottement antéro-postérieur est très net. Pas d’œdème, ni de rougeur.…. ». M. PASTEAU en collaboration avec M. MicHon intervient : « une incision lombaire fait découvrir une vaste masse de périnéphrite qui s'étend sur les deux faces du rein... le rein est fendu jusqu’au bassinet ; pas de rétention rénale ». Le rein est refermé et la masse ligneuse périrénale est dissociée ; les opérateurs trouvent quelques noyaux de pus disséminés et surtout un trajet purulent qui mène sur le colon iliaque qui présente une perforation comme le pouce qui est suturée. Guérison.

L'auteur souligne combien l’évolution s’est faite lentement dans ces deux observations ; sans la fièvre provoquée par l’état intestinal — l’infuence de régime en témoigne — l'évolution aurait été absolument torpide. M. PASTEAU appelle l’attention sur la formation de cette périnéphrite rare, se développant lentement, sans œdème et pouvant persister très longtemps sans amener la formation d’un abcès proprement dit.

La question des phlegmons périnéphrétiques ligneux a donné lieu à un échange de vues à propos de la commu-

RE

nication d’une observation de M. BONNEAU rapportée par M. Papin à la Société Française d'Urologie, Voici le résumé de l’observation de M. BONNEAU

I s’agit d’un malade de 39 ans, qui a des antécédents de furonculose. On constate une masse volumineues dans la région lombaire et le flanc droit. Pas de fièvre. Urines claires. M. BONNEAU intervient par une incision de Bazy et tombe sur une masse dure comme du marron d'Inde formant un énorme bloc au milieu duquel il est impossible d'isoler le rein. L'opérateur passe par le péritoine libre, décolle le duodénum et l’angle colique droit et découvre la même masse dure dont il pratique l’exérèse en un bloc avec ligature du pédicule rénal. La pièce a été examinée au point de vue histologique par M. Rubens DuvaL ; cet examen a montré un rein touché par la sclérose, l'atmosphère graisseuse périrénale atteinte de phlegmon ligneux, des débris de capsule surrénale, des muscles en dégénérescence graisseuse et atrophique ; nulle trace de tuberculose.

M. PapiN insiste sur la rareté de ces infiltrations ligneuses en dehors de toute tuberculose et de lithiase.

M. MaRioN intervient dans la discussion et a observé un cas analogue qui simulait un cancer. Pour lui, ces formes ne sont pas extrêmement rares.

M. LEGUEU les juge exceptionnelles et émet l’opinion que, même s’il n’y a pas de pus, le drainage peut être un facteur de résolution.

A propos de l’étude radiologique, nous avons dit un mot de l’observation rapportée récemment à la Société d’'Urologie par M. Louis MicHon. Elle nous paraît des plus suggestives et montre, elle au-si, que la périnéphrite ligneuse a droit à une description clinique. Nous donnerons cette observation telle qu’elle a été communiquée à la Société d'Urologie :

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« Je suis appelé auprès d’un malade que l’on me dit porteur d’un rétrécissement ; à l’occasion d’une dilatation, il fait un accès de fébrile ; son rein gauche est très volumineux et très dur ; mais la température est revenue à la normale ou à son voisinage et les urines sont claires.

Pensant à une infection rénale consécutive au rétrécissement, je demande un double cathétérisme urétéral et une pyélographie rétrograde. Des deux côtés, je recueille une urine non purulente ; du côté gauche, la pyélographie indique une amputation complète du calice inférieur. Devant cette absence d’infection et devant cette image pyélographique, j abandonne mon premier diagnostic pour celui de tumeur rénale. Pratiquant alors une lombotomie exploratrice, je trouve un rein adhérent de toutes parts et après avoir fait une biopsie, je reférme la paroi. Le laboratoire me répond qu’il ne trouve pas trace de néoplasme dans la biopsie. Deux ou trois jours après une suppuration abondante s'établit ; la plaie lombaire est ouverte à nouveau et la guérison est progressivement obtenue ; aujourd’hui, un an après, le malade est parfaitement guéri. Voici donc un nouveau cas d’amputation calicielle par une lésion purement inflammatoire : abcès du rein sans doute avec phlegmon ligneux périrénal ».

Il nous paraît à peu près certain que si les observations de phlegmons ligneux ne sont pas plus nombreuses, cela tient à la pauvreté des signes cliniques qui n’appellent pas impérieusement une pyélographie et ne suscitent pas une intervention chirurgicale précoce permettant de constater l’infiltration périrénale. En l’absence d'examen radiologique, seule la constatation d’une masse lombaire peut faire le diagnostic, or, nous avons vu combien ce signe passe souvent inaperçu.

Nous pensons que la marche particulièrement lente de certains phlegmons périnéphrétiques, évoluant sans

fièvre et coupés de rémissions, est conditionnée par une longue phase d'infiltration ligneuse. Cest cette phase qui déroute le médecin, faisant porter tous les diagnostics : appendicite, colite, cholecystite, lumbago, empêchant de penser qu'il s’agit d’un « rein ». Le diagnostic ne s'impose souvent que lorsque le pus est enfin formé.

L'observation d’un malade de M. MARION est typique : ce malade fait une chute de cheval et se fracture partiellement le rachis. Au bout de trois ans, les douleurs à prédominance droite augmentent et l’état général commence à décliner. La température est normale. On perçoit un plastron lombaire dur. Le malade avait un abcès sus-rénal avec une coque très épaisse qui est drainé

dix mois après la recrudescence des douleurs.

Voici une observation que notre maitre, le Professeur DIONIS DU SÉJOUR a bien voulu nous communiquer. I s’agit d’un phlegmon périnéphrétique dont l’évolution d’une année environ a été coupée de rémissions et dont en l'absence de pyélographie le diagnostic n’a pu être fait qu’à la dernière phase où tous les signes d’une collection périrénale étaient au complet