DISCUSSION DES DIVERS MODES DE TRAITEMENT CHIRURGICAL

Voie rectale

L'ouverture spontanée par le rectum est une conclusion fréquente des phlegmons prostatiques. Il n’y a donc rien d'étonnant à ce que cette voie ait été choisie par beaucoup de chirurgiens, comme moyen de traitement. L’abcès bombant souvent dans le rectum fait que le chemin à parcourir pour l’atleindre est court et rend lincision facile.

Toutefois, à côté de ces avantages, il faut songer aux inconvénients possibles. Par exemple, la plaie ainsi pratiquée sera en contact avec les matières fécales, facilitant ainsi des infections surajoutées qui peuvent être graves. Nous ferons remarquer cependant que les ouvertures spontanées par le rectum guérissent assez rapidement comme d’ailleurs toutes les ouvertures rectales d’abcès pelviens.

Cette voie est-elle aveugle ? L'opérateur risquerait-il de sectionner des vaisseaux importants ? Cela parait peu plausible, à condition d'opérer « à ciel ouvert » suivant le procédé décrit plus haut qui permet de voir le vaisseau qui saigne et de le lier. En somme l’ouverture rectale des abcès prostatiques est une bonne opération que l’on devra réserver, toutefois, aux cas où l’abcès fera saillie dans le rectum et où lé pus aura tendance à s’évacuer par la cavité rectale.

Voie périnéale

La voie périnéale semble actuellement avoir conquis la préférence de la majorité des chirurgiens. La faveur qu’elle a obtenue est fondée sur la possibilité d’une ouverture suffisante, d'une évacuation facile et complète du pus et d’un examen approfondi de la cavité.

A ces avantages s'ajoutent la facilité des tamponnements et de l’application des pansements, enfin la possibilité d'éviter une fistule urétro-rectale.

Tous ces avantages de l’incision périnéale sont réels. On pourra toutefois leur opposer quelques inconvénients que nous nous permettrons de relever. Si. la voie périnéale, par exemple, permet d'éviter la production de fistules urétro-rectales, elle ne met pas à l’abri de la possibilité des fistules urétro-périnéales qui sont assez fréquentes et dont la guérison demande souvent un temps très long. Au surplus lincision périnéale constitue une véritable intervention chirurgicale nécessitant un opérateur doué d’un tempérament spécial et faisant de l’inter-

NRE

vention un acle réservé uniquement au spécialisté.

D'autre part, le temps de la guérison de l’incision périnéale est encore relativement long même s’il ne survient pas de complications, et s’il y a suppuration prolongée elle peut produire des noyaux calleux dans le périnée et toujours une cicatrice plus ou moins dure.

Dans un autre ordre d'idées, cette opération laissera des traces, lesquelles sans être qualifiables de tares n’en seront pas moins désagréables pour l'individu qui en sera pourvu, particulièrement pour les candidats au mariage.

Autant de facteurs qui, loin de vouloir faire rejeter calégoriquement ce procédé, permettent, toutefois, d'affirmer qu'il ne doit pas être universel en l’appliquant systématiquement dans tous les cas.

Prostatectomie transvésicale

Nous ne ferons pas la discussion du traitement par prostatectomie transvésicale, nous avons dit précédemment dans le chapitre des traitements quelles pouvaient en être les indications.

Voie urétrale

On a discrédité de nombreuses fois la voie urétrale comme chemin d’accès à la prostate, voie naturelle pourtant nous l’avons vu, puisque le pus à tendance à s’évacuer généralement par l’urètre. On a dit que cette voie ne donnait pas à la suppuration une issue régulière et facile favorisant les périodes alternantes de réplétion

ei d'évacuation de l’abcès surtout en cas d’incisions minuscules à l’aide des pelits bistouris urétroscopiques.

Ce reproche ne pourrait s'appliquer qu'aux abcès livrés à eux-mêmes, mais non à ceux dont on aide méthodiquément et régulièrement l’évacuation. La gucrison est alors la règle dans un délai de quelques jours.

On a prétendu également que ia cavité de l’abcès étant ouverte à l’urine, celle-ci se mélangeait au pus — d’où la possibilité des phénomènes de résorption très graves. Segond reconnaît lui-même avec Le Dentu qu’on s’est beaucoup exagéré la fréquence et le danger de la pénétration de l’urine dans la cavité de l’abcès. Nous ferons remarquer, d’ailleurs, que nous voyons tous les jours des plaies sur lesquelles l’urine se répand sans aucun inconvénient, en particulier la plaie de la prostatectomie haute ou basse.

Un autre reproche consiste à dire que la kavité se fermant facilement du côté de l’urètre, l’abcès gagne en profondeur, détruit les tissus et aboutit à la formation des fistules ou de fusées purulentes dues surtout à l’étroitesse de l’orifice, qui ne permet pas l’évacuation et la rétraction de la poche.

Les fistules, déjà rares autrefois, le sont encore bien davantage aujourd’hui. Elles ne communiquent pas avec le canal, puisque l’abcès se ferme de ce côté. Quant aux fusées purulentes elles ne sont guère à craindre que si Pabcès se vide mal. Un peu de surveillance suffit pour éviter celle complication. Il suffira de pratiquer quelques massages de la glande et d’aseptiser le foyer par de grands lavages urétro-vésicaux.

Enfin, on a qualifié de brutaux, d’aveugles et par conséquent de dangereux tous les procédés utilisant la voie urétrale. Si l’on évoque la ponction utilisée jadis à l’aide d’une simple sonde que l’on enfoneait avec force dans la glande, ces reproches sont facilement acceptables. Quoiqu'il en soit l'emploi de la voie urétrale nous semble très légitime. Elle est à la portée de tous n’exigeant aucun tempérament chirurgical. Elle donne des résultats concluants et rapides.

L’instrumentation du D' Gourdet que nous allons décrire dans le prochain chapitre ouvre des vues nou: velles quant à la précision et l’innocuité du traitement des phlegmons par voie urétrale. Nous nous permettrons de la préconiser.

Au Congrès d’'Urologie de 1926 le D' Gourdet disait (1) :

«L’instrumentation que je présente aujourd’hui dérive de l’idée d’atteindre la prostate jusque dans la profondeur de son parenchyme par la voie endo-urétrale à l'exclusion absolue de la voie rectale ».

Cette idée m’est venue à la suite d’une communication à la Société Argentine d’urologie de Buenos-Ayres (1924) par le Dr Carlos Matta sur les prostatites blennorragiques chroniques et leur traïtement par les injections intra-prostatiques transrectales d’électrargol.

J'ai donc d’abord cherché une aiguille puis une lan-

(1 Quelques mots d’éclaircissément ont été ajoutés de ci de là au texte primitif.

HE

cette pour les abcès prostatiques puis imaginé divers autres organes opératoires dès que j'ai eu arrêté mon choix sur un modèle de cathéter vecteur inoffensif de ces divers instruments opératoires.

Mon choix (fig. 1) s’est porté sur le tube urétroscopique courbe de Luys, type qui paraît très peu employé et que je reproduis figure 1.

Fig. 1. — Tube courbe de Luys

Ce tube présente plusieurs avantages ; d’être habituellement d’une introduction très facile et de pouvoir être employé, soit avec l'éclairage électrique normal de Luys, soit surtout, en collaboration facile avec le toucher rectal. |

Le but est de répérer au doigt l’arrêt de la fenêtre ovale sur la région qu’on veut attaquer. Son genre de courbure permet de l’orienter dans des directions très variées : d’avant en arrière d’abord, selon son enfoncement et aussi selon les génératrices d’un cône de rotation autour du centre de sa fenêtre ovale. En outre, j'ai fait creuser son extrémité d’un pas de vis femelle (Assoc. Fr. d'Urologie) moins pour faciliter ’introduction,mais, plus, afin que la bougie conductrice le guide, et empéche son déplacement pendant les manœuvres opératoires. [l en résulte que tous les instruments adaptés à ce « tube-guide » ont le diamètre du mandrin introducteur

et à plein canal. Is nécessitent donc l’enlèvement préalable de l'éclairage si on s’en est servi.

1° Le premier mandrin opérateur est une aiguille ex-

Fig. 2. — Aiguille à injections parenchymateuses dans la prostate

centrée (fg. Il) dont on connaît toujours la saillie grâce à une graduation sur sa tige cylindrique.

L’aiguille est excentrée pour pouvoir varier très nolablement le point piqué suivant la tangente choisie dans le tube ; sa situation est toujours connue grâce au bouton repère du pavillon semblable au repérage d’un cystoscope ;

1° De tous, l'instrument le pius simple! est une lan-

Fig. 3. — Lancette pour phlegmons prostatiques

celte (fig. III) insérée au bout d’une tige identique à celle de l'aiguille excentrée.

Cette lancetite permet d'ouvrir facilement des abcès prostatiques volumineux sur lesquels le tube de Luys a

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été bien dirigé et repéré par le toucher rectal. C'est l’usage et la technique d'emploi de cette lancette qui fait l’objet de ce travail et qui seront détaillés complètement plus loin ;

3° Notons dans le même groupe d'instruments un

Fig. 4. — Emporte-pièces pour biopsies de la prostate

emporte-pièce à biopsie (fig. IV) que nous croyons utile de faire connaître ici, sans oublier :

ke Une curette (fig. V) pour râcler des débris récalcitrants de calculs après lithotritie. Dans ce cas on enfonce

Fig. 5. — Curette pour le bas-fond vésical

nee

davantage l'instrument et on travaille sur le bas-fond vésical, après repérage cystoscopique, si l’on ne possède pas de cystoscope-pince, évidemment bien préférable, mais d’un prix très élevé,