SYMPTOMES

Nous trouverons réunis, dans la proslatite aiguë

d’origine blennorragique, la plus fréquente, tous les symptômes qui signalent les prostalites aiguës en général. :

Ils surviennent au déclin de l'infection urétrale, entre le douzième et le vingtième jour rarement avant. A ce moment l'infection a gagné l’urètre postérieur soit spontanément, soit sous l'influence d’un traitement mal fait. Parfois aussi, il-faut en attribuer la cause à l’imprudence des malades chez lesquels les phénomènes aigus ont disparu ou seulement diminué et qui se croyant guéris, relâchent leur traitement, tout en se livrant à des excès de tous genres qui facilitent la propagation de l’infection. |

Pendant la phase de prostatite catarrhale ou folliculaire, les symptômes n’attirent guère l’attention, se confondant avec ceux de l’urétrite postérieure. Le malade accuse des mictions douloureuses, des besoins impé-

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rieux. [l se plaint de tension, de gêne et douleurs ac fond du périnée. A l’épreuve des deux verres, les deux urines sont troubles. La fin de la miction se signale par l'expulsion de filaments en virgule et punctiformes, qui, examinés au microscope, révèlent la présence de globules de pus agglomérés et de cellules épithéliales cylindriques. Ces filaments viennent bien de la prostate car ils seront en grand nombre dans le second verre après massage prostatique. Au toucher rectal, on ne trouve rien de bien particulier, à part, quelquefois, la présence de petits nodules durs et proéminents qui sont autant de petits foyers folliculaires.’ |

En résumé, nous le voyons, le début de la prostatite aiguë est souvent insidieux. Dans d’autres cas, au contraire, elle débute par un frisson violent, quelquefois une rétention aiguë et des phénomènes très pénibles et très douloureux au moment de là défécation. Que lPenvahissement soit insidieux ou brusque, les phénomènes douloureux ne tardent pas à devenir très intenses.

Du côté du périnée et de l’anus, la douleur se localise, : très violente, douleur sourde, comparée par certains à l'introduction d'un fer rouge dans l’anus, douleur s’irradiant dans la verge, dans la partie postérieure des cuisses, dans les régions lombaire et sacrée. Elle empêche . tout repos interdisant toute position assise dans le lit. Les troubles de miction existent toujours. Le malade ressent des brûlures et des besoins d’uriner, fréquents et impérieux, mais il éprouve une grande difficulté à expulser l’urine. Quelquefoisil y a rétention complète causée-soit par le gonflement de la glande soit par un spas-

me réflexe de la portion membraneuse. La verge entre en érection douloureuse avecsuintement léger du méat.

Du côté du tube digestif les troubles ne sont pas moins nets. Le malade éprouve une sensation de lourdeur à l’anus. La constipation est toujours accusée, le ténesme très pénible, la défécation extrêmement douloureuse surtout au moment du passage du bol fécal. La

langue est sale, quelquefois sèche, la soif estvive, parfois -

même il se produit des vomissements. S

En même temps que les symplômes locaux, apparaissent les symptômes généraux. La température s'élève généralement et peut alteindre 39° et plus et s'accompagne de frissons. Le malade aura de bonne heure l'aspect fatigué.

Le toucher rectal fournira les renseignements les plus précieux. Cette exploration sera très douloureuse. Le. sphincter d’abord, contracté à l’extrême, oppose un obstacle sérieux au doigt explorateur. La prostate est fortement augmentée de volume, et cette augmentation, porte soit sur un lobe, soit sur toute la glande. Dans le 1 cas on sent une des moitiés de la prostate très volumineuse et nettement séparée de l’autre. Dans‘ le second cas la prostate a perdu sa forme normale. L’augmentation de volume gagne en hauteur et il est possible de percevoir les vésicules séminales qui sont quelquefois bosselées et tendues. Le’bas fond de la vessie est sen- - Sible car il existe presque toujours un certain degré de périprostalite. | |

Quant à l’examen par voie urétrale, il n’est guère susceptible de donner des renseignements importants,

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Telle est la forme habituelle de la prostalite aiguë qui dure en général de 8 à 10 jours et se termine par résolution ou par suppuration, rarement par passage à l’état subaigu ou chronique.

Nous parlerons très rapidement de la forme subaiguë des abcès prostatiques. Les symptômes en sont insidieux. Ils se manifestent par un suintement léger à l'extrémité du méat, ou par un frisson accompagnant une élévation de température. Autant de symptômes qui donnent peu de renseignements en eux-mêmes.

Il s’agira, dans la majorité des cas, d’un réveil urinaire blennorragique chronique. Le seul moyen pouvant guider lPexamen nous est fourni par le toucher rectal. Legueu insiste particulièrement sur l'importance qu’il présente en pareil cas, permettant de déceler labcès que l’on trouvera enkysté à l’intérieur de la glande, abcès, par conséquent, intra-proslatique.

Traitement chirurgical

Voie rectale.

__ I existe plusieurs modes classiques d’intervention chirurgicale, dont chacun est régi par la voie d’accès possible à la glande. Nous savons que la prostate est en rapport avec le rectum, d'autant plus facilement que, dans le cas des phlegmons, la glande est tuméfiée et hypertrophiée, faisant une saillie très. nette dans l’ampoule rectale. C’est donc là une voie d'accès toute trouvée. Certains auteurs — Oraison en particulier — la préconisent, se basant sur ce fait que l’abcès faisant

saillie dans le rectum raccourcit le chemin à parcourir pour l’atteindre et facilite, par là même, l’incision. Après purgation, la veille, et grand lavage intestinal, on place le malade sous-anesthésie dans le décubitus latéral droit en ayant soin d’allonger la jambe droite et de replier la gauche. On introduit alors dans l’anus un spé:

culum de Trélat ou une valve de Sims afin de mettre à

découvert la région prostatique, ensuite on pratique un grand lavage, puis à l’aide d’un doigt on recherche le point d’élection de l’incision en ayant bien soin d’éviter les battements artériels. On incise franchement sur une longueur de 2 à 3 centimètres. Introduisant alors le doigt dans la cavité on détruit les cloisons et on évacue le pus. Après lavage antiseptique on place une mèche de gaze ou un gros drain sortant par l’anus. Pendant les 3 ou 4 jours qui suivront l’opération, on aura soin de constiper le malade. Le quatrième jour on le purgera, la mèche sera alors expulsée et n’aura plus besoin d’être replacée. É

En résumé, intervention qui parait assez simple, nous venons d'en donner uu rapide aperçu. Nous verrons plus tard si elle ne peut être l’objet de critiques.

Voie périnéale.

Un autre chemin d’accès à la prostate, peut-être le plus couramment employé, est la voie périnéale, On ‘pratique une incision en croissant, à concavité postérieure à quinze millimètres environ, en avant dé l’anus.

Après l'introduction de l’index gauche dans le rectun

on accroche, à l’aide du puuce gauche, la lèvre posté-

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rieure de l’incision que l’on attire en arrière. Le sphineter sera lendu de façon à permettre l’incision de ses fibres antéricures. On a ainsi à découvert les parties profondes. Il faudra éviter le bulbe de lurètre que l’on décollera à l’aide d’une sonde cannelée. Ceci fait, il restera à disséquer la paroi antérieure du rectum que présentera l’index gauche. On arrive ainsi au foyer purulent que l’on ouvre à l’aide de la sonde cannelée ou du bistouri. Si l’abcès est petit il suffira d’abaisser la pros- Late avec le doigt rectal. Une fois la prostate ainsi ponctionnée, on crée une cavité en introduisant le doigt par l'ouverture, tout en détruisant les brides qui cloisonnent les divers foyers. Il suffira ensuite de drainer et tamponner à l’aide de gaze mollement tassée.

Voici en quelques lignes quelle est la technique de

l’incision périnéale. Nous verrons dans un prochain chapitre quels sont ses avantages et quels peuvent ‘en être ses inconvénients.

Prostatectomie transvésicale.

Nous citerons, ici, pour mémoire, un mode de traitement proposé il y a quelque vingt-cinq ans pour la première fois, consistant à pratiquer la prostatectomie transvésicale. Cette méthode s'appliquant dans des cas graves de suppuration continuelle et chronique de la glande n’est, depuis, presque jamais pratiquée.

Voie urétrale.

Les abcès prostatiques abandonnés à eux-mêmes

s'ouvrent presque toujours dans l’urètre, aussi serait-il

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naturel d’utiliser cette voie en thérapeutique chirurgicale. Dugas, Lallemand et Velpeau ont préconisé, jadis, l’utilisation de cette voie. Velpeau avait même imaginé dans ce but une sonde conique spéciale que l’on introduisait dans le canal. Une fois cette sonde en place on glissait un doigt dans le rectum pour soutenir la prostate et on enfonçait le cathéter dans la glande à iravers la paroi postérieure de l’urètre. Le pus s’évacuait alors par la sonde. Ce procédé est actuellement tombé dans l’oubli. Nous serons amené à parler tout à l’heure d’un traitement nouveau, ulilisant celte même voie, à

l’aide de l’instrumentation du D' Gourdet, de Nantes.’

Cette étude fera l’objet d’un chapitre spécial. Après la description de l’instrumentalion, nous donnerons son mode d’emploi. Nous complèterons enfin ce travail par des observations cliniques recueillies dans le service des voies urinaires de l'Hôtel-Dieu de Nantes.