CHAPITRE IV

Pathogénie et physiologie pathologique des concrétions parenchymateuses.

$ 1. — Pathogénie. — Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit au courant de ce travail sur les processus pathogéniques des chondrifications et des ossifications. Nous avoris vu que les néo-cartilages se produisent par exubérance des cartilages déjà existants, donnant ainsi naissance aux ecchondroses de R. Virchow ; d'autrefois, il s'agit de productions métastatiques dues à la généralisation d'une tumeur maligne des’os ; le processus intime de cette métastase nous reste inconnu. Enfin

les pseudo-cartilages sont le résultat de la condensation très grande d’un tissu fibroïde très ténu.

Les ossifications obéissent à l'influence d'un processus inflammatoire actif et peuvent être ou la transformation osseuse d’ecchondroses, ou la production primitive de tissu osseux dans la trame conjonctive interstitielle normale ou néoformée. Mais, comme nous l'avons dit, le dernier mot de ce mécanisme, c’est-à-dire le processus biologique qui préside à cette transformation, reste inconnu, et n’est point élucidé par l'intervention de ce que certains auteurs ont désigné sous le nom de « diathèse ossifiante ».

Nous nous occuperons surtout ici du processus pathogénique des ealcifications pour lesquelles nous allons résumer les notions connues de la métathèse calcaire trouvant une application directe et immédiate dans les nombreuses pétrifications broncho-pleuro-pulmonaires (1).

Les calcifications parenchymateuses sont d’origine interne, c’est à-dire que les particules de sels calcaires, qui s’infiltrent dans les tissus ne viennent point du dehors, ne sont point inhalés par la respiration comme dans les pneumonokonioses, mais sont fournies directement par le milieu intérieur, le sang. |

Le sang contient en eflet des principes salins phosphatiques et

(1) Nous empruntons en grande partie au travail de Talamon les détails de cette étude pathogénique. TALAMON. De la calcification. In Revue de médecine et de ohrurgie, 1877, p. 531-554. À

carbonatés. Mais on sait peu de chose sur les variations physiologiques et pathologiques des sels de chaux dans nos tissus. Cependant la chaux et la soude constituent les bases inorganiques les plus importantes de l'économie animale. « Le phosphate de chaux, dit Longet, est si généralement répandu dans l'organisme qu'il n’est aucun tissu, aucun liquide qui, après incinération, n’en donne une quantité plus ou moins notable. »

La chaux s’y trouve combinée surtout à l'acide phosphorique et accessoirement à l'acide Lau ; mais la proportion des phosphates est de beaucoup supérieure à celle des carbonates.

Dans le corps humain l'acide phosphorique ordinaire ou tribasique en se combinant à deux équivalents de chaux et à un équivalent d'eau, constitue le phosphate acide de chaux, qui est soluble dans l'eau; tandis que la combinaison avec trois équivalents de chaux forme le phosphate neutre qui est insoluble. |

Ces sels de chaux sont fournis à l'organisme par l'alimentation. Les aliments végétaux, très riches en sels calcaires, facilitent cette absorption : aussi un régime purement végétal, doit-il augmenter le taux de sels calcaires contenus dans nos tissus.

L'excrétion de ces produits calcaires se fait à l'état aibtesie ie par l'intestin et par le rein; à l'état pathologique la proportion de ces produits augmente dans les évacuations alvines et dans les urines, et on en constate la présence dans les sécrétions pathologiques et surtout les sécrétions de la muqueuse bronchique (Caventou, de Renzi, G. Daremberg).

1) Conditions locales du processus de calcification.—Quelles sont les conditions locales qui permettent à ces produits salins d’aban-

. donner leur état de solubilité, pour se concréter dans les tissus à l’état de composés insolubles ? Certaines lésions semblent constituer une sorte de « lieu d'appel » pour ces transformations chimiques. Nous avons vu en effet que le plus souvent, les concrétions calcaires ne se produisent que dans un tissu préalablement altéré soit par un travail de nécrobiose granulo-graisseuse ou caséeuse, soit par une production néoplasique fibreuse plus ou moins abondante.

Ces diverses modifications inflammatoires ou dégénératives présentent ‘comme condition commune soit un ralentissement de la nutrition (1), soit même une abolition complète de l'activité biologique : en effet, la vascularisation est très entravée, pour ne pas dire ar rètée complètement,

(1) CH. BoucARD. Maladies par ralentissement de la nutrition, 1881.

et ne se produit plus que par des phénomènes mécaniques d’endosmose et d’exosmose. s

Aussi peut-on accepter pour cette catégorie de pétrifications la définition proposée par Gübler :

« La calcification est un dépôt formé par les liquides séreux traversant des tissus nécrobiosés. »

Ce sont là les conditions favorables à la crétification : mais par quel procédé chimique les sels calcaires se concrètent-ils ?

I n’est guère possible d'admettre avec Laënnec (1), l'existence « d'un effort de la nature, qui cherche à cicatriser les excavations pulmonaires, en déposant avec trop d’exubérance le phosphate calcaire ».

Il s’agit en effet, ici, non d'un travail actif de défense vitale, comme dans la prolifération conjonctive inflammatoire, mais bien d’un processus passif subissant des influences purement physico-chimiques, añalogues à celles qui déterminent la pétrification et la fossilisation dans les processus géologiques.

Broussais (2) pense que les dégénérescences pierreuse du poumon ne sauraient être considérées autrement que « comme un effet du jeu des affinités chimiques devenues libres dans des amas de matière animale, soustraite à l'influence des capillaires vivants ».

Sgarzy invoque aussi ce travail physico-chimique local sans pouvoir le préciser. :

Cruveilhier (Anat. path., t. IT) constate l’affinité des sels phosphatiques calcaires pour ces tissus morbides et la rattache à trois conditions différentes : « 1° à une altération de la constitution du liquide qui tenait ces matériaux en dissolution ; 2° à la production d’un excès de ces matériaux insolubles ; 3° à la sécrétion anormale d'un corps insoluble qu'on ne rencontre pas habituellement dans l’économie ».

On a essayé de déterminer ces réactions chimiques et on a invoqué la saponification des matières grasses dans les tissus stéatosés, ou bien l'action des acides gras volatils et de l'acide lactique. On a voulu faire jouer un rôle important à l’acide phospho-glycérique, auquel la lécithine donne très facilement naissance (Diakonow) (3).

L’atide carbonique est considéré comme l'agent dissolvant des com-

(1) LAENNEC. Ausoultation médiate, t. II, p.310.

(2) BrousSsAIS (F.-J.-V.) Iistoire des phlegmasies chroniques. Paris, 1826, t. II, p. 239.

(3) WAGNER. Manuel de patholog. générale; trad. franç., 1876, p. 320.

posés phosphatiques et on a attribué à cette réaction l’origine des concrétions de carbonate calcaire. Le professeur Gautier (1) pose comme il suit la question, à propos de la calcification physiologique dans le tissu osseux. « Comment le phosphate tribasique de chaux de nos aliments vient-il se déposer sous forme insoluble dans le tissu osseux ? Ce sel se dissout-il dans les liquides chargés d'acide carbonique, acide qui transforme partiellement en présence de l’eau le phosphate tribasiqne en phosphate acide et en bicarbonate de chaux ? Ce bicarbonate de chaux mélangé au phosphate acide se précipiterait-il en présence des alcalis du sang, en donnant de nouveau des phosphates de chaux et du carbonate alcalin, comme cela a lieu artificiellement ? Ou bien le phosphate tribasique est-il dissous à la faveur de la matière organique et le mélange intime d'osséine et de phosphate se précipiterait-il dans l'os par une cause qui nous échappe ? On ne saurait aujourd'hui donner à cet égard de réponse satisfaisante. »

Il n'est pas possible également de préciser davantage le processus chimique interne qui préside à la phosphatisation morbide.

Les notions bactériologiques peuvent, dans certaines lésions, fournir un élément de plus dans l'appréciation des facteurs de la calcification. Les microbes peuvent, en effet, être les agents de réactions chimiques complexes et variées.

Ils pourraient ainsi avoir dans le cas actuel une action analogue à celle qui leur est attribuée dans les fermentations et dans la nitrification des terrains.

Par leur présence, ils pourraient déterminer la précipitation de sels solubles.

Mais cette question étant encore dans l’espèce par trop problématique, nous ne faisons que l’indiquer.

2) Conditions générales du processus de calcification. — Nous venons de voir les conditions locales qui suffisent à expliquer la présence dans le poumon de certaines concrétions isolées et peu étendues. Mais dans d’autres cas, comme nous l'avons montré, l'abondance des produits calcaires est telle qu’il faut rechercher une cause plus générale, produisant dans le milieu sanguin « l'excès des matériaux salino-

calcaires » (Dumas, de Montpellier)

En un mot on doit faire intervenir l'existence d’un état de dyscrasie ou

(1) GAUTIER. Chimie physiologique, 1874.

diathèse calcaire, véritable diathèse phosphatique (Lobstein, Virchow, Talamon).

Voyons quelles sont les conditions différentes pouvant déterminer cette dyscrasie générale.

En effet, elle peut dépendre soit d’un excès de production des sels terreux, soit d’un défaut d’excrétion de ces mêmes produits, ou bien encore les deux facteurs peuvent coexister.

a) Excès de production des sels calcaires phosphatiques et carbo= natés. — Comme nous l'avons dit, cette augmentation peut résulter d’un excès dans l'absorption de produits terreux fournis par l'alimentation.

Gubler a fait à ce sujet une remarque très curieuse : il a constaté la précocité et la prédominance des dégénérescences crétacées des artères chez les ouvriers de la campagne se nourrissant de préférence d'aliments végétaux et chez les hommes jeunes vivant dans des communautés où la règle prescrit à peu près exclusivemant le régime végétal (Talamon).

L'administration thérapeutique des phosphates de chaux, n’a pas d'autre but que de fournir aux tissus un excès de sels calcaires, permettant d’obvier à la pénurie physiologique ou de réparer les déperditions morbides. i

Aussi est-ce avec juste et double raison qu'on prescrit cette préparation au début de la tuberculose pulmonaire chronique.

L'excès de sels de chaux peut aussi venir de la dénutrition des tissus, dénutrition pouvant résulter soit de la vieillesse, soit d’une maladie générale, ou d'une maladie du système osseux.

Il est admis par tous les auteurs que l'âge prédispose aux dépôts de sels chaux, et depuis Aristote (1) on sait que dans la décrépitude les tissus du poumon s’endurcissentet se terrifient.

On a noté un excès de phosphate de chaux dans la fièvre typhoïde (Becquerel et Rodier). Or Rilliet et Barthez signalent le fait que latransformation crétacée des tubercules du poumon peut s'observer pendant l'enfance à la suite d’une fièvre typhoïde ou d’une variole.

Les maladies du système nerveux (Golding Bird, Beale, Harley) et notamment les maladies de la moelle épinière produiraient une dénutriton phosphatique et augmenteraient le taux d'élimination de ces sels par l'urine (Talamon, loc. cit.).

La tuberculose pulmonaire par suite d’un trouble de la nutrition géné-

(1) ARISTOTE. De juventute, c. 14, . “

Le V2 Ne

rale détermine une augmentation constante de phosphates calcaires dans l’économie, et l'élimination de ces sels se fait en abondance par les urines et les humeurs expectorées.

De Renzi (1) a établi en 1872 que cette déperdition des phosphates par l'urine était constante et il existerait le plus souvent un rapport direct entre cette élimination et l'amaigrissement des malades. Teissier (1) de Lyon, croit même que cette phosphaturie pourrait être regardée

comme un signe prémonitoire de la phtisie pulmonaire.

Le rachitisme, l’ostéomalacie, dans quelques cas la grossesse, produiraient aussi le même résultat.

Mais les faits les plus positifs se rapportent aux cas dans lesquels il existe une lésion osseuse, qui met en liberté les phosphates du tissu osseux. C’est avec des cas de ce genre que R. Virchow (3) a pu asseoir et développer la théorie des métastases calcaires.

« Quand les sels des os sont résorbés en masse, les composés calcaires sont rejetés par les reins, et l'urine contient des sédiments terreux » (Virchow).

D’autres fois enfin, on ne peut invoquer les facteurs ci-dessus indi= qués, et onest réduit alors à faire appel à un état spécial de la nutrition générale, qui constituerait la dyscrasie calcaire proprement dite, laquelle déterminerait dans le milieu sanguin cet état de saturation phosphatique plus marqué que de coutume. L'hypothèse de cette dyscrasie spéciale a été émise par Virchow, et défendue par Talamon. Ce dernier auteur fait observer que Lobstein (4) avait pressenti l'existence de cette dyscrasie, quand après avoir observé plusieurs cas de calcifications, il avait écrit : « Toutes ces altérations ne peuvent être attribuées qu'à une diathèse spéciale. La nature de celle-ci m'est absolument inconnue. Rien n’annonçait dans la maladie, l'existence d’un principe morbide particulier. On est donc forcé de s'arrêter à une anomalie de l'acte nutritif, à une direction vicieuse de la force plastique. La force plastique s’est égarée dans sa marche et les matériaux des os ont été déposés par elle dans des tissus pour lesquels ils paraissent avoir de l’affinité ».

(1) De RENZ1. Du phosphale de chaux dans l'urine des phtisiques. L’ Imparziale, n° 9, et Gaz. hebd., n° 32, 1872.

(2) Teissier, Du diabète phosphatique. Th. Paris, 1877. . (3) R. VirrcHOw. Kalk-Metastasen, Zoe. cit. et Pathol. cellulaire, p. 178; Pathol. des tumeurs, t. IT, p. 86,

(4) LOBSTEIN. Traité d'anat. pathol., t, IT, p. 160.

L'idée de diathèse calcaire est très nettement indiquée dans ce passage (Talamon).

b) Défaut d'excrétion des sels calcaires phosphatiques et carbonatés. — Rôle du rein dans les! calcifications. — Par les considérations précédentes nous voyons donc dans certaines conditions se produire dans le sang une proportion plus grande de sels phosphatiques, et une élimination plus abondante de ces mêmes sels par les urines. N'est.il pas permis de penser que le transport de ces produits dans d'autres organes, c'està-dire la métastase proprement dite se produit d'autant plus facilement que l’excrétion rénale est entravée pour une raison ou pour une autre. C'est alors qu'on voit des calcifications étendues se produire dans l'appareil broncho-pleuro-pulmonaire, comme dans les cas de R. Virchow et de Hans Chiari.

Les expériences de Zalesky (1) (de Tubingue), faites en 1865 sur des pigeons et d’autres animaux, auxquels on avait lié les deux uretères, ne prouvent-elles pas, que le poumon peut, être un des organes d’élimination, où viennent se concréter les produits salins de l'urine, quand un obstacle mécanique quelconque vient s’opposer à leur évacuation.

Dans toutes les observations de Virchow, relatives aux métastases calcaires, 1l existait des lésions de différente nature dans l’un ou l’autre rein (néphrite parenchymateuse, dégénérescence graisseuse, noyaux cancéreux, néphrite interstitielle, etc.).

N'est-on pas tenté de croire qu'il existait dans toutes les autres observations de métastase calcaire ou une lésion rénale passée inaperçue, ou un trouble fonctionnel dont la cause est souvent difficile à préciser ? Ne sommes-nous pas autorisé à supposer que chez notre malade, l’anomalie rénale constatée a favorisé les troubles fonctionnels d’excrétion phosphatique, et que ces sels ont été se concréter dans le poumon par suite de la prédisposition spéciale de cet organe à l’excrétion morbide. de ces produits terreux, qui ont de plus trouvé ici des « lésions d'appel » existant sur une très grande étendue ? Ne sommes-nous pas autorisé à dire maintenant que dans a plupart des cas de granulose calcaire du poumon, il existait autre chose que la tendance curative des lésions tuberculeuses, et qu'il s'agissait de cet état de diathèse calcaire, spéciale, plus ou moins bien caractérisée et pouvant être la résultante d’un grand nombre d'états

(1) Annotation de J. M. CHARCOT au livre de B. Garrod : La goutte, sa nature, etce Trad. A. Ollivier, 1867, p. 274. (Zalesky. Untersuch. ueber den wrämiseh. Process. Tubing, 1865).

morbides de dénutrition phosphatique. Peu importe d'ailleurs que les lésions pulmonaires soient de nature tuberculeuse où autre : dans l'espèce, elles ne sont autre chose que des points d'appel favorisant les concrétions calcaires.

Ainsi, par cette hypothèse s'expliqueraient l'abondance et la rapidité de ces productions broncho-pleuro-pulmonaires.

$ 2. Physiologie pathologique. — La plupart des concrétions parenchymateuses de l'appareil broncho-pleuro-pulmonaire restent toute la vie à l’état latent. Elles sont tolérées par les tissus ; ceux-ci, le plus souvent dans le cas de produits limités, ont réagi par la formation d’une coque fibreuse qui englobe la concrétion et la lésion qui lui a donné naissance, en constituant le kyste fibro-calcaire que nous avons décrit.

Mais d'autres fois de nouvelles lésions indépendantes de celles-ci viennent se surajouter et produire autour de la concrétion un travail de destruction ulcéreuse, qui finit par énucléer la production calcaire, laquelle n’a plus d'attache avec les tissus voisins et se trouvant libre dans une excavation, elle peut être introduite dans les voies bronchiques où elle se conduit alors comme les productions primitivement intracanaliculaires.

D'autres fois enfin, la concrétion devient intolérante et agit elle-même en qualité de corps étranger, en déterminant une inflammation suppurative et ulcéreuse (abcès, gangrène). Elle se fraye secondairement une voie à travers les tissus, pour devenir libre, soit dans les cavités bronchiques, soit dans la cavité pleurale.

Nous n'avons pas besoin d’insister davantage sur ce processus pathologique ; nous avons suffisamment indiqué au courant de cette étude, le mode d'élimination possible de chaque ordre de concrétions parenchymateuses. |