CHAPITRE PREMIER Sièges, caractères anatomiques et chimiques

Parmi les corps étrangers calcaires d’origine interne et pouvant être trouvés libres dans les voies respiratoires, il faut bien distinguer ceux qui ont été préalablement formés dans le parenchyme pulmonaire et ceux qui ont été formés primitivement et de toute pièce dans l'intérieur de ces mêmes voies. Les premiers peuvent avoir pour origine toutes les productions cartilagineuses, osseuses et calcaires que nous venons d'étudier (Productions et métamorphoses extra-canaliculaires).

Les seconds constituent la catégorie des formations qu'il nous reste à décrire (Productions et métamorphoses intra-cavitaires et intra-canaliculaires). A

- Tous les auteurs admettent sans contestation l'existence de concrétions développées dans l'épaisseur du parenchyme pleuro-pulmonaire et dans la trame des ganglions bronchiques.

- Personne ne met en doute la possibilité de voir ces productions se frayer un chemin à travers les tissus pour devenir libres dans les bronches et parfois s’éliminer sous forme de broncholithes.

Cette éventualité est assurément réelle et se produit dans certains cas déterminés.

Mais beaucoup de concrétions expectorées par les malades ou trouvées en liberté dans les voies bronchiques ou les cavernes, se sont primitivement formées de toute pièce dans ces cavités et constituent de véritables productions calculeuses, en tout point comparables aux formations cealculeuses des voies biliaires et des voies urinaires.

L'existence de ces productions d’origine intra-canaliculaire ou intracavitaire n'est pas un fait admis sans discussion, et peut-être y a-t-il

encore des auteurs qui pourraient mettre en doute cette variété de formations respiratoires. Par rapport aux productions de même espèce, nées dans les voies urinaires ou les voies biliaires, celles-ci sont assurément rares. Cependant les opinions et les faits que nous aurons l’occasion de rapporter établiront d'une façon définitive l'existence relativement fréquente de ces produits pathologiques. Ainsi nous verrons les observations citées par Morgagni, Laënnec, Andral, Guibout, Vidal, Besnier, Gubler, prouvant d’une façon positive que ces productions calcaires se forment de toutes pièces dans les bronches, alors même que les poumons et les ganglions bronchiques ne présentent pas d’altérations tuberculeuses, ou de concrétions d'une autre nature.

Un caleul et une concrétion respiratoire étant donné, il s'agit de déterminer dans quelle espèce de cavité la production calcaire a pris naissance. À ce sujet, des observations très diverses ont été rapportées et des opinions contradictoires ont été émises. Il n’est guère possible de discuter la question d'une façon générale. Il faut voir de près chaque ordre de faits et en chercher les interprétations qui semblent être les plus positives.

Pour la clarté de l'exposition et la facilité de la description, nous devons donc adopter dès à présent la division suivante. Considérons en premier lieu les calculs et concrétions formés ou dans la cavité pleurale, ou dans une cavité accidentelle, comme les cavernes pulmonaires et les cavités kystiques. En second lieu, voyons les calculs ou concrétions formés dans les voies alvéolo-bronchiques de calibre normal ou accidentellement dilatées.

$ 1. Productions calcaires intra-pleurales. — Nous avons cité plus haut des cas de productions calcaires trouvées libres dans la plèvre. Ces concrétions peuvent-elles se former primitivement dans les cavités pleurales ?

Comment doit-on interpréter les faits relatés par Georges Dürr, par E. Horn, par Lebert ?

A-t-on affaire à des fibromes sous-pleuraux primitivement pédiculisés et calcifiés, puis rendus libres ? Ces productions fibreuses de la plèvre sont-elles d'abord devenues libres et se sont-elles ensuite incrustées de sels calcaires, en baignant dans le liquide pleurétique ? Ou bien enfin ces concrétions sont-elles purement terreuses et ‘sont-elles le résultat d’une agglomération de particules calcaires précipitées dans le liquid

pleurétique sous une influence physique ou chimique difficile à préciser ? Les notions à ce sujet sont trop incomplètes pour que nous osions accepter une théorie plutôt qu'une autre. Il faut laisser à d’autres observateurs le soin de donner une réponse positive, basée sur des faits plus précis et mieux observés.

$ 2. Productions calcaires intra-kystiques. — Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit des kystes pleuraux et pulmonaires. Nous savons qu'ils peuvent se transformer en masse calcaire dans leurs parois et dans leur contenu, par suite de l’épaississement et de la condensation totale de ce dernier, et par l’incrustation calcaire de la poche. Mais ce qui est aussi possible, c'est la formation au centre de ces poches encore liquides, comme les kystes hydatiques, les kystes pilifères, les kystes purulents vrais, ou bien les kystes par oblitération et dilatation bronchique, c’est la formation disons-nous, de produits solides, dus à la précipitation, à la condensation, centrale ou périphérique, d'une partie des sels de ce liquide ; dans ce cas, on trouve une ou plusieurs petites masses concrétées qui baignent au fond de la poche kystique. Ces faits sont connus, mais peu fréquents et d’ailleurs les moins intéressants ; nous n’insistons pas davantage.

$ 3. Productions calcaires intra-caverneuses.— Les observations que nous allons relater prouvent d’une manière indiscutable que l’on rencontre des concrétions et des calculs libres dans les cavernes pulmonaires. C’est là un fait acquis. Mais il faudrait pouvoir préciser l’origine de ces concrétions libres. k

Plusieurs hypothèses peuvent être faites :

1" hypothèse. — La concrétion peut d'abord être parenchymateuse, et devenir libre consécutivement à la formation d'une caverne qui se produit soit autour d'elle, soit près d'elle. Le tissu pulmonaire périphérique est détruit par l’ulcération, et puis se produit l'énucléation complète de la concrétion qui reste isolée dans l'excavation.

2° hypothèse. — La caverne étant formée, une concrétion ou un calcul peuvent prendre naissance au milieu du muceus, secondairement sécrété. En effet, du mucus altéré et longtemps retenu dans cette cavité peut produire une concrétion où un caleul, comme cela a lieu dans les réservoirs urinaires où la vésicule biliaire. Dans ce cas, une partie de

tissu altéré et devient le noyau autour duquel se précipitent et se condensent, par couches successives, les sels calcaires. Tellé est la formation du calcul. La concrétion pourra résulter de la masse de mucus devenu

plus épaisse et s’infiltrant ensuite de sels terreux.

Ces différents phénomènes seraient favorisés d'abord par le petit calibre

de la bronche qui se termine dans la caverne et qui ne permet pas une

évacuation facile du contenu, d'où stagnation du liquide dans la cavité. Enfin la nature des sels en dissolution dans le mucus et un état c himique spécial qu'il est difficile de préciser favorisent aussi cette production. Beaucoup d'auteurs parlent de ce genre de formations et de ce mécanisme producteur, mais jusqu'ici peu d'observations concluantes ont été

“rapportées. Car, dans la plupart, il s'agissait de concrétions, et on sait

qu'elles peuvent avoir une origine parenchymateuse.

il semble donc que l'existence d’un vrai calcul à stratification concentrique serait la seule preuve DEN, Lee devrait entraîner la conviction. :

Andral pose la question de la possibilité de ces productions, et sans pouvoir en donner une preuve absolue, il conclut par l’aflirmative.

Gubler croyait aussi à cette origine et en a rapporté .uné intéressante observation. | |

Fürster, Rokitansky admettent l'opinion des auteurs précédents.

L. Leroy croit la chose possible, mais il lui semble aussi rationnel d'accepter le mode de formation par énucléation d'une concrétion parenchymateuse.

Nous-même nous acceptons ES théorie de la formation ie cavitaire, : et nous croyons apporter à l'appui de la question un fait probant, dont la conclusion à ce point de vue nous semble être indiscutable.

Après avoir relaté les documents cités par les auteurs, nous donnerons les détails de notre observation relatifs à ce sujet et nous ferons ressortir les arguments qui nous semblent apporter une preuve convaincante. | |

L'observation suivante due à Andral, et rapportée par Rogée est un très bel exemple de caverne communiquant avec une bronche à calibre rétréci au niveau de son abouchement dans la cavité, disposition qui

favorise la stagnation du mucus épais et facilite sa transformation en con-

crétion.

O8s. XXXIV. — Anpraz. Clinique médicale, t. IV, p. 139, citée par C. RoGée.

Vers le sommet de l’un des poumons d’un phtisique, nous trouvämes, au milieu d’un tissu noir et induré, une concrétion calculeuse du volume d'une ‘petite noisette, renfermée dans un kyste à parois fibro-cartilagineuses.

Dans ce kyste s'ouvrait un très large tuyau bronchique, qui n’était que latroisième division de la bronche principale ; il était coupé net au niveau du kyste.

D'après la disposition et les dimensions de cette bronche, on ne pouvait guère douter qu'elle n'eût communiqué autrefois avec une cavité beaucoup plus grande que le kyste actuel qui semblait n'en être qu'un vestige : la tendance à la cicatrisation était encore attestée par la nature de la fausse membrane qui tapissait les parois de ce kyste.

Le calcul qui le remplissait, et qui résultait peut-être de la transformation qu'avait subie un reste de matière tuberculeuse, s'opposait à ce qu'un rappros chement complet des parois de la cavité pût avoir lieu. Plus tard, l'ouverture accidentelle de la bronche aurait pu s'oblitérer, et la véritable origine de cette concrétion enkystée eût été nécessairement méconnue.

Le même auteur cite un second fait du même genre dans le même ouvrage, page 374.

: Nous rapportons ensuite deux autres observations empruntées au travail de Rogée et qui sont deux exemples manifestes de cavernes pulmonaires remplies de matière crétacée, dans lesquelles se sont formées des concrétions plus dures, pouvant être éliminées par les bronches.

Ons. XXXV.— C. Rocée (loco citato).

Sur une aliénée, âgée de 43 ans, que je trouvai, Le 22 juillet 1838, à l'amphithéâtre de la Salpêtrière, le poumon droit m'a offert à la partie externe de son sommet, un noyau dur du volume d'une grosse noisette, sur lequel j'ai porté le scalpel et que j'ai divisé en deux moitiés. Alors j'ai vu que ce noyau était constitué par un tissu fibro-cartilagineux dense, blanchâtre, d'une texture homogène.

Au milieu de ce tissu et dans une petite cavité dont il formait les parois, comme une coque très épaisse, on trouvait une substance crétacée, ramassée exi deux petits noyaux secondaires réunis par leur point contigu. Cette matière offrait à son centre quelques points calcaires ; à sa périphérie, elle était semblable à du plâtre délayé dans l’eau; sa couleur était partout blanche.

Ayant disséqué avec beaucoup de soin le tissu pulmonaire qui environnait la masse fibro-cartilagineuse, j'ai vu qu'il existait entre eux des adhérences intimes formées par une foule de filaments ténus ; j'ai vu distinctement une bronche de moyen calibre venir se perdre vers le noyau fibro-cartilagineux dans l'épaisseur duquel j'ai pu en suivre encore la direction, maïs sans retrouver son Calibre ni sa cavité ; cette bronche avait donc subi une oblitération avec épaississement de ses parois converties en substance fibro-carti-

lagineuse. Autour de ce noyau et partout ailleurs le tissu pulmonaire était parfaitement sain ; il renfermait cependant un second amas de matière crétacée semblable à celui que j'ai décrit, mais moins volumineux et à kyste fibro-cartilagineux beaucoup moins épais ; il était placé à peu de distance du premier. Quant au poumon gauche, il ne présentait aucune altération pareille. |

Oss. XXXVI. — C. Rocér. Loc. OU DAS 02:

Une femme âgée de 75 ans,à poitrine étroite, aux formes gréles, morte le 6 novembre 1838, offrait au sommet des deux poumons les altératons suivantes :

Poumon droit. — 11 adhère avec tant de force par son extrémité supérieure à la paroi thoracique, qu'on ne l’en sépare qu'avec beaucoup de peine. La surface correspondante à ces adhérences est très altérée, comme froncée; elle répond à une induration qui forme un noyau HRÉEURÉremont ovoide, dé un pouce à un pouce et demi de diamètre.

Ce noyau, coupé en deux, présente une excavation irrégulière, assez grande, capable de contenir deux noïsettes,tapissée par une fausse membrane lisse, reposant sur up tissu pulmonaire induré et infiltré de matière noire. La cavité est remplie par de la matière crétacée ou calcaire, libre dans son intérieur, et qu'on distingue à deux états, l’une d’un blanc jaunâtre, molle, comme du plâtre délayé, l’autre dure, formant des concrétions calcaires ; la seconde est entourée par la première.

D'autres concrétions petites et isolées se rencontrent en outre dans d’autres parties du poumon et dans les ganglions bronchiques ; partout elles sont enveloppées par de la matière noire.

Poumon gauche. — 1 ÿ à aussi au sommet une induration avec froncement et TRnre excessivement fortes ; et dans l'induration, des concrétions pétrées, nombreuses, réunies en un cl groupe, mais sans excavation distincte.

Nous trouvons dans les Mémoires de la Société de biologie, une très intéressante observation publiée par Ball et Vée, présentant des concrétions tout à fait libres, sans coexistence de matière caséo-crétacée. Selon toutes les probabilités, ces concrétions se sont formées, dans cet endroit, par le mécanisme que nous avons indiqué.

Os. XXXVII — Concrétions calcaires multiples, trouvées libres dans une excavation pulmonaire chez un tuberculeux. — B. Barz et A. Véx: Soc. de

biologie, p. 135, 1858-59.

Un homme, âgé de 45 ans, d'une santé robuste en apparence, mais ayant eu déjà plusieurs hémoptysies, après un refroidissement brusque, contracte une pleurésie double de la plus grande intensité, à laquelle le malade succombe le 18 septembre 1858, après avoir passé trois jours à l'hôpital.

A l'autopsie, on trouva une pleurésie enkystée à droite, assez considérable pour réduire le poumon correspondant au quart de son volume normal ; une

pleurésie très intense, mais un peu moins étendue, existait également à gauthe.

Les deux poumons, surtout le poumon droit, renfermaient à leur partie supérieure de nombreuses excavations. Dans l’une de ces cavités, assez volumineuses pour .caser un œuf de pigeon, on trouva une concrétion blanchâtre, d'une dureté pierreuse, offrant le volume d’une petite noisette environ, parfaitement libre au milieu de l’excavation pulmonaire.

La structure de ce calcul était excessivement poreuse ; des cavités fort étendues, par rapport à la masse totale, communiquaient entre elles, et donnaient à ce petit corps l'aspect de la meulière caverneuse des environs de Paris, dont il était loin, cependant, d'offrir la consistance : nous l'avons trouvé, en effet, très friable sous le pilon.

Dans les cavités voisines, nous avons également trouvé de petits calculs analogues, isolés au milieu de l’excavation pulmonaire.

Son aspect et ses propriétés physiques rappellent assez exactement celles de la concrétion que nous avons analysée.

L'existence de ce produit complètement isolé dans l'intérieur d'une caverne tuberculeuse, à paru un fait assez insolite à M. le Dr Charcot pour rendre sa composition chimique intéressante à connaître.

Citons encore un bel exemple de concrétion phosphatique trouvée libre dans une caverne de pneumonie chronique ulcéreuse.

O8s. XXX VIII. — Gugrer. In Cnarcor. De la pneumonie chronique, thèes d'agrég., Paris, 1860, p. 32 en note. et Soc. méd. des hôp., t. II, 2° série, p. 8, 1866.

= En faisant l’autopsie d’un mouleur en cuivre, qui avait succombé à des accidents thoraciques, Gubler avait trouvé chez ce sujet un véritable calcul de phosphate calcaire contenu dans une caverne creusée au centre d’un poumon. atteint de pneumonie chronique, sans aucune trace de tuberculisation ; ce calcul, ajoute Gubler, était tout à fait comparable aux concrétions phosphatiques quise forment dans la vessie lorsque l'urine reste ammoniacale, ou bien que l’on voit se développer à la surface même des calculs biliaires dans le cas de cholécystite secondaire.

De tous les cas que nous venons de relater, la preuve de l'existence d'une concrétion cavernuleuse est fournie par l'autopsie ; aucun des malades précédents n'avait expectoré de concrétions pendant la vie. Les produits observés dans ces cas ont été démontrés être des concrétions et non des calculs.

Nous allons maintenant apporter des preuves, attestant l'existence des vrais calculs cavernuleux. Ces preuves nous seront fournies à la fois par la clinique, par l'anatomie pathologique et par la chimie.

Notre malade de l'hôpital Néctet nous offre ces éléments de discussion.

Nous ne reviendrons sn ici sur les détails très circonstanciés que nous “avons donnés au sujet de l’histoire de notre malade (obs. XXXII).

Nous ne ferons que rappeler les principaux points qui nous permettent d'introduire dans la question actuelle des éléments documentaires d’une valeur à peu près décisive.

Nous avons fait dessiner un des fragments de poumon, qui nous à semblé offrir un intérêt spécial. L' aspect que représente cette coupe est

,° \ . van . # 1 . tel qu'il nous à apparu après une incision pratiquée au hasard dans l'é-

paisseur du poumon gauche à la partié postérieure et interne.

Cés données macroscopiques ne semblent pas avoir besoin de commentaires.

+ FIGURE 2. — Topographie macroscopique des cavernules, des bronches dilatées et des

. calculs intra-cavernuleux (obs. A..M. Poulalion) (grandeur naturelle).

Cette pièce représente un fragment de poumon coupé à la base et à la partie postérieure du lobe supérieur gauche. Elle montre l’état de sclérose pulmonaire considérable constaté dans cette région. On y voit trois bronches

‘ dilatées dont une, l'intermédiaire, aboutit à une cavernule située plus profon-

dément dans l'épaisseur du tissu et dont la paroi antérieure a été en partie

enlevée par le couteau. Les deux autres bronches aboutissent très manifes-