L. Rollin

pe es

de chose près la propértion inversée des résultats de la laparotomie.

Les chirurgiens qui s’abstenaient de pratiquer celte opération craignaient surtout l'ouverture de la plèvre et le pneumothoraux qui s'ensuit.

En 1895, Bazy affirmait que le pneumothorax chirurgical n’était pas dangereux. De nombreux opérateurs ont ouvert la plèvre poar interventions thoraciques diverses et les accidents furent rares. Il ne faut pas toutefois en nier les dangers. Du fait du pneumothorax un poumon perd pour un temps sa fonction et nécessite de la part de son homologue un travail supplémentaire qu'il ne pourra bien souvent fournir qu'avec peine. De plus, au moment de sa production, il BEL HIONQANEE une “HAsope mortelle.

On se munit contre ces deux accidents d’abord en ne laissant pénétrer l'air dans la plèvre que progressivement, par petites quantités ; lentement ; ensuite, après l'opération, en aspirant l'air intrapleural au moyen de l’appareil de Potain comme l’a préconisé le professeur Quénu.

Etant donnée la forme spéciale du diapbragme, forme en coupole plongeant dans la cavité thoracique, la voie transpleurale est certainement la meilleure pour explorer et réparer les plaies de ce muscle, pour traiter les lésions des organes voisins.

A passer d'emblée par l’abdomen le chirurgien se prive des avantages de l'opération thoracique qui, avec un shock opératoire inférieur à celui que

détermine la laparotomie, permet de s'attaquer à des lésions étendues et réalise bien sonvent la voie d'élection. Son utilisation immédiate pourra même \ éviter une laparotomie blanche inutile et parfois shockante pour ces blessés,

Nous avons vu qu’en £as de plaie pénétrante simplement thoracique la contracture abdominale pouvait exister et être par conséquent un signe trompeur (Arnaud) ; l'intervention transpleurale permet tra de vérifier s’ily a réellement pénétration abdominale. | |

Rouvillois (Bull. Société de Chirargie, 14 mars 1917) signale le cas d’un blessé thoracique qui, après abstention, dut être laparotomisé pour évacuer un abcès de la fosse iliaque droite au milieu de laquelle se trouvait le projectile. Plus tardivement il lui fallut subir une intervention par voie transpleurale pour une collection hépatique que la première opération n'avait pas atteinte. Il finit par guérir après de multiples incidents pleuro-puimonaires.

Ombrédanne fit une laparotomie sous le rebord costal droit pour une balle répérée à 9 centimètres de profondeur dans le foie. Il se rendit compte pendant l'opération que le projectile venaït au contact du diaphragme et qu’il aurait eu plus d'avantages à l’attaquer en arrière par voie transpleurale { Bull. et Mëm. de la Société de Chirurgie, 16 février 1916 p. 3697). | 3

Etant donnée la complexité des lésions qui peuvent s'étendre du poumon au bas-ventre et à la

région lombaire, Baumgartner conseille de commencer l'intervention par la voie thoracique, Cette voie permet d’abord de traiter les lésions costales, d’enlever les esquilles et de régulariser les fragments ; de traiter ensuite les lésions pulmonaires.

Si, pendant cette exploration, l’opérateur trouve une plaie du diaphragme, elle sera débridée, les organes sous-jacents seront examinés et traités. On. fera ainsi une opération abdominale transpleurale et transdiaphragmatique.

Par celte voie unique Delore et Arnaud (Lyonchirurgical, avril 1915) ont pu tamponner une plaie du foie (obs. IV) et faire une splénectomie totale (obs. V). Baumgartner (Bull. et Mém. Société de Chir., 25 avril 1917) a pu réséquer l’épiploon hernié dans le thorax, suturer le diaphragme et extraire un éclat d’obus et des débris vestimentaires inclus dans . le lobe inférieur du poumon gauche (obs. Il) ; dans un'autre cas, suturer la grosse tubérosité de l’estomac et faire une hémisplénectomie {(obs. II) ; dans un troisième, ouvrir un abcès gazeux sus-diaphragmatique, extraire un éclat d’obus profondément inclus dans le foyer, drainer un abcès hépatique par le thorax (obs. XIIT) ; il obtint trois guérisons, | Mathieu (Bull. et Mëém. Soc. de Chir., 20 septembre 1916) réussit également une splénectomie par la . même voie (obs. 776), intervient avec le même succès sur le rein diaphragmatique (obs. 563), sur le foie (obs. 712).

Roux-Berger (Lyon chir., février 1918) extrait

ainsi un éclat pulmonaire et suture une plaie du diaphragme de 5 centimètres sur 4 centimètres (obs. XXI) ; dans un autre cas il suture une plaie diaphragmatique qui avait produit un hémothorax abondant (obs. XVIII) ; chez un troisième blessé il suture une vaste plaie du bord inférieur'du poumon, une plaie du diaphragme et une autre du foie {obs. XIV).

Picqué (Ball. et Mém. Soc. de Chir., 3 octobre 1917), évacue par cette voie un gros hémothorax, extrait un éclat d'obus du parenchyme hépatique et suture la plaie du din pirater avec un succès complet.

Gérard-Marchand (Bull. et Mém. Soc. de Chir., 1900, p. 1141), traite de la même façon une plaie pénétrante du diaphragme avec rupture de la face convexe du foie. | |

Molin (Lyon Médical, 1908, p. 1090), réduit l’épi- | ploon hernié et suture la plaie du diaphragme.

Rabière obtient un égal succès dans un cas analogue (Gazette ! hebd. des Sciences méd. de Bordeaux, 1909, p. 308). LA |

Lorin, dans 3 cas encore inédits de plaiesdiaphragmatiques traitées par voie transpleurale, obtient 2 guérisons.

Sa première observation a ADN à démontrer l'utilité considérable du contrôle radiographique intermittent pendant l'intervention. Voici les deux autres dont une malheureusement se termina par. un décès dû à l’état général trop précaire du blessé ;

OgservarTion II (Lorin, inédit). — Fr.., Jules, soldat au 24° régiment d'infanterie, classe 1917. Blessé le 7 janvier 1917 à 18 heures.

Opéré le même jour à 23 h. 30. Intervalle: cinq heures trente: | f :

1° Plaie thoraco-abdominale par éclat d'obus.

Le projectile entré en avant etunpeuen dehors de la ligne mamillaire, dans le cinquième espace intercostal gauche, a fracturé 5 côtes de haut en bas, tangentiellement au thorax, puis s’est arrêté sous la peau en arrière et en bas, au niveau de la dernière côte; Le

2° Fracture de la partie moyenne de la cuisse gauche avec éclat inclus. |

L'examen ne révèle aucun signe de lésion viscérale.

Pas d’hémoptysie, pas d'hémothorax, pas de contracture abdominale ni de vomissements. *

État général mauvais ; shock accentué, extrémités froides. Pouls très petit, peu perceptible, mais à 80.

Injections de sérum, huile camphrée, 4o centimètres cubes, strychnine, avant d'opérer.

Opération (Lorin, Sénèque). — Longue incision allant de la plaie d'entrée à l'éclat. Résection des muscles broyés. Régularisation des 5 côtes fracturées. Ligature des intercostales. Il en résulte une énorme brèche thoracique. Nettoyage de la plèvre affilochée. Rien au poumon. Ablation de l’éclat sous la peau. En examinant le trajet du projectile or découvre une longue plaie du diaphragme oblique d'avant en arrière et de haut en bas. Cette plaie paraissant n'intéresser que superficiellement le muscle, on ne vérifie pas la cavité abdominale. L'opérateur doit aller vite à cause du shock. Suture:

de la plaie diaphragmatique. Asséchement de la plèvre.Ilest.

Pa

— 5g — impossible de la suturér complètement et le plan musculaire est difficilement rétabli. Suture complète de la peau sans drainage.

Intervention rapide sur la fracture fémorale : débridement de la plaie, esquillectomie sous-périostée, ablation de l'éclat, contre-incision déclive ; irrigation au Dakin.

Le pouls est alors à 130-140.

Le lendemain matin le pouls est peu comptable.

Transfusion de sang veineux citraté par la méthode de Jeanbrau. Le blessé succombe pendant cette opération.

Autopsie. — On découvre que la plaie du diaphragme,* très longue estafilade, s’étend jusqu’au pilier gauche. Constation d’une plaie de la rate. Très peu de sang dans l'abdomen. . o

OBSERVATION III (Lorin, inédit). — BL... Antoine, soldat au 6° régiment d'infanterie. Blessé le 19 août 1918, à tr h. 30.

Entré le même jour à 18 heures. Opéré le 3r août. Inter-. valle: quatorze jours. :

Plaie pénétrante par éclat d’obus sous l’anglé inférieur de l’omoplate gauche. Bon état général. Douleur locale. Pas de dyspnée, pas d'hémoptysie , aucun signe de lésion pulmo: naire.

Ventre souple, pas de vomissement.

Radioscopie. — Éclat de la grosseur d’une noisette, situé dans la région postérieure gauche du thorax à 6 centimètres de profondeur. Cet éclat qui suit le mouvement du diaphragme est localisé nettement au-dessus de ce muscle et semble logé dans la partie postérieure du sinus costo-diaphragmatique. Du fait des évacuations nombreuses le blessé :

n'est pas présenté de suite au chirurgien débordé par les.

urgences et il est soumis à un traitement médical d'attente, Pendant les quatre premiers jours la température oscilie entre 38 degrés et 385, et le pouls varie de 80 à 90. A partir du cinquième jour la température déscend progressivement à 3705, pour atteindre 37 degrés le quatorzième jour, le pouls variant de 84 à 80 et 70. Le chirurgien ayant examiné ce blessé vers le onzième jour et l'intervention étant décidée celle-ci a lieu le quatorzième jour. | VEN Opération le 31 août (14° jour). — Anesthésie à l'éther. Au

point marqué sous l'écran, incision parallèle à la neuvième

scôte que l’on résèquelsur 10 centimètres. Ouverture de la

plèvre épaissie. Ecarteur de Tufier. Dissection de nombreuses adhérences pleurales. On trouve l'éclat à l'endroit indiqué par la radioscopie, enfoui dans un foyer d’adhérences, ‘en contact intime avec le diaphragme, sous le lobe inférieur du poumon gauche mollément adhérent partout. Ablation de l'éclat. Peu de suintement sanguin, Ether. Fermeture soignée et complète de la plèvre. Suture des muscles et de la paroi sans drainage. T. : 37 degrés. P.:95. R. : 32. Suites opératoires. — Le lendemain : douleur localisée au côté gauche assez violente (morphine, 4cgr.). Huile camphrée, 20 centimètres cubes. T. : 35°5-38 degrés. P. : 85-90. R. : 30-32. Les jours suivants ascension thermique vespérale à 38°-38°5 avec rémission à 37°5-37°7 le matin.

. Quatrième jour: T,: 39°8le matin. P,: 105. R. : 40. L'aus-

cultation ré vèle un gros souffle à la partie moyenne du pou:

mon gauche. Matité, La ponction ne ramène pas de liquide, Ventouses. Huile camphrée, 4o centimètres cubes, Sérum polyvalent de Leclaincheet Vallée, 60 centimètres cubes. Le

soir T. : 39 degrés. P. : 107. R.: 36,

Les jours suivants les signes pulmonaires décroissent, la température baisse et oscille entre 37 et 38 degrés. Le pouls varie entre 80 et 90. La respiration descend à 24 puis à 20 par minute. at !

Le dixième jour : ablation des fils. Réunion per prima,

Le quinzième jour : nouvelle ascension thermique à 3908. P. 100. R. 36. Souflle intense et petits râles. Matité dans la partie moyenne du poumon gauche, en arrière.

Le dix-huitième jour : la température redevient normale. Les respirations sont moins fréquentes. Le souffle, très diminué, est toujours perçu ainsi quelles räles.

Peu à peu, dans les jours qui suivent, les phénomènes puimonaires s’amendent et le 8 octobre, cinq semaines après l’opération,le blessé, dans un état de guérison presque abso-

lue, est évacué sur une autre formation.’

Le professeur Pierre Duval (Société de Chirurgie, , février 1917), a également insisté sur la facilité que trouve le chirurgien à intervenir par la voie trans-

pleuro-diaphragmatique pour traiter lès lésions tho-

| raciques et les lésions abdominales de l'étage supérieur quand elles existent. Cotte, à propos du cas de Phocas (Ball. et Mém. de la Societe de Chir., 28 mars LL ), est du même avis.

L'intervention primitive par voie. transpleurale permet de prolonger l’incision thoracique sur l’abdomen ou la région lombaire, de faire ainsi une opéra: tion thoraco-abdominale par voie unique.Baumgartner a pu, de cette façon, intervenir sur le foie (obs. I

et VIII, Loc. cit.), sur le rein droit (obs. VI et XI).

D'après le même auteur l'intervention transthoracique doit être complétée par une laparotomie sÈ d'autres lésions abdominales existent en un point éloigné de la plaie d’entrée thoracique. Il préconise la résection totale de la septième côte qui donne un jour énorme. Le débridement de la plaie du diaphragme devra être fait paralièlement à la direction des fibres musculaires et la brèche sera soigneusement suturée à la fin de l'opération, à moins que le drainage ou le tamponnement des organes intraabdominaux ne soit nécessaire. On peut alors le pratiquer par un angle de cette brèche diaphragmatique après isolement par suture de la cavité pleurale.

D’après E. Schwartz et Rochard (Revue de Chirurgie, 1892, p: 556), les hernies diaphragmatiques ne doivent être traitées que par la voie transpleurale quand naturellement on a pu en faire le diagnostic précis, ce qui est parfois difficile étant donnée leur vague symptomatologie. |

Lenormant (Revue de Chirurgie, 1903, p. 617} préconise l’opération immédiate pour réduire la hernie, suturer le diaphragme et traiter les lésions viscérales.

« Par cette voie, le chirurgien aborde facilement la convexité du diaphragme, aperçoit plus vite le plaie qu'il peut suturer à son aise après avoir détruit les adhérences et réduit les viscères herniés. Il-peui même les examiner et les suturer s'ils sont perforés ou même les réséquer si c'est nécessaire » (Souligoux). |

En définitive, pour ces hernies diaphragmatiques comme pour toutes les autres, la voie la meilleure est

celle qui conduit l'opérateur sur la partie herniée et

sur l’orifice herniaire. La voie transpleurale remplit complètement ces indications, L'observation suivante de Baumgartner-Hirscher en est un exemple.

O8sERvATION 1. — Baumgartner et Hirscher (Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 29 janvier 1919). |

Blessé le 12 octobre 1914 par balle ayant traversé la partie inférieure de l’hémithorax gauche de haut en’bas et d'avant en arrière. Abstention opératoire. Suppure pendant trois mois par les deux orifices, guérison.

Au début de 1918, troubles digestifs, faiblesse, amaïigrisse-

ment. X Radio.— Hernie transdiaphragmatique de l'estomac. Opération (24 avril 1918). — Résection du rebord costal

gauche. Ouverture de 1 abdomen. Orifice diaphragmatique à bord fibreux ayant laissé passer dans le thorax : intestin grêle, grand épiploon, angle gauche du côlon et moitié gauche du côlon transverse, rate, estomac.

La plèvre se continue avec le péritoine. Réduction facile du grêle et de l’épiploon. La rate est intimement soudée par sa face externe à la cage thoracique, au niveau des côtes fracturées par le projectile. L'estomac adhérent par sa face postérieure est irréductible. 4

Les manœuvres de libération étant impossibles par voie abdominale on fait une incision thoracique au niveau de

la neuvième côte qui est en partie réséquée. Réduction facile

de l'estomac. Fermeture de la brèche diaphragmatique, en

partie par un lambeau transplanté du diaphragme et suppression du cul-de-sac costo-diaphragmatique au niveau duquel a été prélevé ce lambeau musculaire ; l’autre partie est obturée à l’aide de la grosse tubérosité de l'estomac.

Fermeture. Drainage. Guérison. Revu en octobre 1918. |

Les résultats statistiques et l'examen des cas opérés par cette voie en font ressortir l’excellence pour traiter le plus complètement, avec le minimum de frais, les plaies du diaphragme et leurs complications. è |

Les chirurgiens l’ont employée avec quelques variantes, les uns pratiquant un volet costal, les autres se contentant d’appliquer un écarteur à vis en réséquant, au besoin partiellement une côte, Cette dernière méthode nous semble la moins traumatisante el la plus facile à pratiquer, mais elle n’est pas toujours possible pour atteindre le but que se pi pose l’opérateur.

Enfin Walther, Chaput, Fo TA Mathieu ont, en fin d'opération, suturé les lèvres de la plaie diaphragmatique aux lèvres thoraciques de façon à isoler nettement les deux cavités et à permettre un drainage sous-diaphragmatique s’il est nécessaire.

Cette technique n’est guère possible dans les plaies autres que celles siégeant à la partie inférieure du sinus costo-diaphragmatique.

3° Voie thoraco-abdominale. — La voie thoracoabdominale a été préconisée par Navarro et Baudet en 1910, par À. Schwartz en 1912, et enfin, plus

récemment par Binet et Masmonteil (janvier 1912), pour le traitement des plaies du diaphragme ou l’ex-

traction des projectiles de ce muscie. Elle a été utili-

sée également par Auvray, Baumgartner, Lecène, Bérard dans des cas de hernies diaphragmatiques étranglées ou non consécutives à des plaies À guerre. |

Barnsby, à la suite du a tas P. Duval et de Baumgartner, l'indique comme voie d'élection pour traiter vite les lésions pulmonaires et abdominales supérieures de la région diaphragmatique (Bull. et Mém. de la Soc. de Chirurgie, 23 mai 1915).

Elle consiste dans ses diverses variantes en la mo: bilisation d’un volet thoracique prolongé d’une ouverture abdominale permettant l’accès simultané sur

les deux faces du diaphragme.

Quand on a pratiqué cette intervention la suture complète du diaphragme isole les deux étages opé-

ratoires et permet de traîter séparément et de drai-

ner s’il est nécessaire, Ja cavité thoracique et la cavité abdominale. Auvray, dans un càs de hernie diaphragmatique de l'estomac, côlon transverse et épiploon, récemment communiqué à la Société de Chirurgie (30 avril 1919),a opéré de cette façon avec

complet succès. L AT

Une autre méthode d'intervention thoraco-abdo-

minale consiste à pratiquer une laparotomie séparée

comme complément d’une transthoracique, si on

suppose que d’autres lésions existent dans une région

éloignée de l’abdomen, mais le diaphragme sera

d'abord complètement suturé (Delore et Arnaud, Lyon Chir.avril 1915, obs. VII, VHI ; Baumgartner, Bull. et Mém. de la Société de Chirurgie, 25 avril 1917, obs. V).

Les interventions thoraco-abdominales dans les premières heures qui ont suivi la blessure ont donné les résultats suivants.

Avant 1914 : 33 cas ont obtenu 18 guérisons pour 15 décès.

Depuis 1914: 8 va ont fourni 5 guérisons et 3 décès.

4 cas de aie consécutive ont donné 2 succès (Baumgariner et Hirscher, Auvray) et 2 décès (Bérard, Lecène). |

Patel et Papillon, pour l'extraction des projectiles inclus dans le diaphragme ou à son contact, ont préconisé une intervention thoraco-abdominale opérant par décollement des séruses pleurale et péritotonéale. Cette voie est analogue à celle qu’indiquèrent Lannelongue et Canniot pour traiter les abcès de la face supérieuré du foie. Elle a l'avantage de respecter plèvré et péritoine et les résultats publiés (27 guérisons sans incident sur 27 cas traités) sont excellents. Son seul inconvénient est de n’être pas une intervention complète puisqu'elle .ne vise qu'à l'extraction tardive des corps étrangers, dans un hôpital bien organisé, alors que le blessé a guéri ses lésions viscérales et possède un état général excellent. Patel et Papillon reconnaissent au surplus que la voie transpleurale est beaucoup plus avantageuse

baies pour les projectiles de la partie centrale du diaphragme.

Après extraction de leurs 25 projectiles par voie sous-séreuse, Patel et Papillon (Lyon, Chir. 1915, p. 375) n'onl en aucun cas jugé nécessaire de placer un point de suture sur le diaphragme parce qu'ils avaient l'impression qu’il n'existait pas de vraie s0lution de continuité musculaire. Les cas de hernie diaphragmatique consécutive par rupture de cicatrice ancienne conseillent au chirurgien d'apporter tous ses soins à la réfection du muscle en ce point faible et, s’il y a brèche, d’aviver ses bords s'ils sont mâchés afin d'obtenir une bonne coaptation.