TOPOGRAPHIE ET ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Séparant les deux grandes cavités splanchniques thoracique et abdominale, le muscle diaphragme présente un - gros intérêt chirurgical du fait des organes importants qui sont à son contact et des considérations cliniques particulières que lui impose sa forme spéciale. :

De sa forme et de sa situation voici ce que nous disent Testut et Jacob :

«Fortement bombé en haut, le diaphragme affecte: dans son ensemble la forme d’une coupole que coiffe et masque le thorax : sa base ou circonférence répond à la circonférence du thorax ; sa concavité, qui remonte plus: ou moins haut dans l’intérieur de la cage thoracique,répond aux viscères abdominaux. » Ses insertions postérieures sur l'arcade du carré des lombes, sur l’areade du psoas, et sur la face antérieure de la colonne lombaire (piliers diaphragmatiques droiït et gauche) descendent beaucoup plus” bas que ses insertions antérieures sur l'appendice xyphoïde el la face interne des 6 dernières côtes.

= Ur9 .—

Le diaphragme, cloison musculo-aponévrotique relativement mince, esten contact sur ses deux faces avec des organes importants.

Sur sa face supérieure, convexe, repose au centre, le cœur dont i! n'est séparé que par le double feuillet péricardique. Sur les côtés il répond aux poumons qui, dans leurs plèvres, glissent dans la partie supérieure des sinus costo- AIRPRTASMARANES droit et gauche. pee

Sa face inférieure, concave, tapissée sur presque toute sa surface par le péritoine, est en contact à droite avec la face supérieure du foie dont le lobe gauche déborde la ligne médiane, à gauche avec la

grosse tubérosité de l’estomac, el, plus bas, avec la face externe de la rate et l’angle colique gauche ; à sa partie postérieure et latérale avec les capsules surrénales et le pôle supérieur des reins ; à sa partie postérieure et médiane avec le pancréas et le duodénum. Enfin, les arceaux que forment ses piliers en arrière livrent passage, à droite, à la veine cave inférieure.aux nerfs splanchniques et grand sympathique, à gauche, à l’aorte et à l'œsophage.

Le diaphragme se contracte pendant l'inspiration et redresse sa courbure. Sa coupole, plus élevée à droite qu’à gauche, peut descendre alors jusqu’au niveau de la sixième côte à droite et de la septième à gauche. Dans son mouvement d’ascension expiratoire, entrainant à sa suite les viscères abdominaux, il allonge l’ovoïde abdominal aux dépens de la cavité thoracique. Il peut atteindre à ce moment

le niveau de la quatrième côle à droite et de la

cinquième à gauche. Ceci est un point intéressant au point de vue chirurgical, car une plaie pénétranie,

perpendiculaire à la paroi, du cinquième ou sixième

:l . , ANA | Ê espace intercostal, pourra n'intéresser que les viscères thoraciques si le blessé était en inspiration au

moment où ila été frappé, ou, au contraire, at-

teindre supplémentairement les viscères abdominaux si le traumatisme l’a surpris au termede l'expiration. Dans le même ordre d'idées il importe de signaler

les variations des rapports de la face externe du

diaphragme avec l'appareil pleuro-pulmonaire selon le temps respiratoire. |

Les deux poumons ne s'étendent pas jusqu’à la circonférence du diaphragme ; au momént de l’inspiration leur bord inférieur descend dans le sinus costo-diaphragmatique de quelques centimètres mais sans atteindre le fond du cul-de-sac pleural, sauf dans les inspirations forcées.

La plèvre, elle, tapisse le sinus costo- Fe Rte

tique dans presque toute son étendue ; elle se réfléchit en effet avant d’en avoir atteint le fond qui est comblé sur une hauteur de 2 à 3 centimètres par du tissu cellulaire lâche. |

Poirier (Traité d' Anatomie humaine) décrit ainsi le trajet de la limite inférieure de la plèvre :

« La ligne costo-diaphragmatique de la plèvre commence en avant au niveau du bord inférieur du cartilage de la sixième côte, se dirige obliquement en bas eten dehors derrière l articulation de la septième

côte avec son cartilage, et atteint le septième espace intercostal dans la ligne mamillaire ; puis, se recourbant en arrière, croise la dixième côte dans la ligne axillaire, devient horizontale et atteint la douzième côte qu’elle suit jusqu’à la colonne vertébrale. »

Il s'ensuit qu’un agent vulnérant, projectile ou arme blanche, pénétrant la base du thorax au niveau du sinus costo-diaphragmatique, pourra produire trois variétés de lésions : :

1° Lésions de la plèvre, du Hana à :

viscères abdominaux si le sujet est en expiration ;

2" Lésions du poumon surajoutées aux précédentes si le blessé est en inspiration ;

3° Lésions du diaphragme et des viscères abdominaux seuls si la pénétration s'est produite dans la région inhabitée du : sinus costo-diaphragmatique audessous du cul-de-sac pleural, au voisinage des insertions du diaphragme.

Cette mobilité incessante du diaphragme et des organes sus el sous-jacents qu'il entraîne dans sa course déjouera toules les prévisions du chirurgien qui a encore à compter avec les caprices des trajets suivis par les projectiles, trajets variant avec leur. forme, leur force vive et l'incidence de leur trajectoire par rapport au point de pénétration.

Pour les plaies en séton l'incertitude est également grande puisque le même séton transthoracique pourra selon le temps respiratoire occasionner chez un individu des lésions purement thoraciques et chez an autre des lésions thoraco-abdominales autrement

at TE DT La graves el pouvant être redevables d’une thérapeutique tout à fait opposée. |

Nous entrevoyons dès, maintenant l'importance d’un diagnostic précoce, maïs aussi loutes'ses difficultés,

En définitive, tout agent vulnérant frappant horizontalement le thorax dans la région des six dérrières côtes rencontrera fatalement le diaphragme si sa pénétration est suffisante.

Il est à remarquer qu'en raison même de sa forme en coupole il sera blessé le plus souvent par sa face thoracique, le trajet ascendant étant au contraire beaucoup plus rare.

Les plaies: du diaphragme les plus graves sont celles du côté gauche par suite de la présence de

nombreux viscères creux abdominaux (estomac,

côlon, intestin grêle) et de la migration intra- -pleuraie fréquente de ces organes à travers la solution de continuité du muscle, À droite la masse du foie s ’Oppose à l’éviscération et facilite la cicatrisation, mais il y a souvent de ce côté phoneet d’abcès sousphréniques.

La blessure des vaisseaux diaphragmatiques, en particulier celle des veines D bp est la cause d'hémorragies graves favorisées par ‘les mouvements respiratoires. Au moment de l'inspiration il se pro: duit dans les vaisseaux lésés un appel du sang par le vide pleural, vide qui s’accroît par suite de l’abaissement de la coupole diaphragmatique (expériences de Nélaton, Peyrot et d’Arsonval). [y a alors for-

mation d’un hémothorax d'autant plus intense que la plaie thoracique extérieure est plus étroite. Un exemple très net en est cité par Polaillon (Société de Chirurgie, 1878); mais très souvent l’hémothorax est dû à une blessure des vaisseaux de la paroi ou des organes pulmonaires et abdominaux intéressés.

Cet hémothorax est grave par suite de sa facile transformation purulente. On peui alors assister à des hémorragies secondaires dues à la désagrégation des caillots qui oblitèrent la plaie vasculaire.

Quand la plaie thoracique est d’assez grande dimension le pneumothorax se produit très rapidement aussitôt que le décollement des deux plèvres a commencé. Le poumon refoulé et atélectasié, ratatiné sur son hile, provoque une dyspnée intensepar suite de la diminution du champ d’hématose et ajoute un facteur d’aggravation à l’état du blessé.

Tous les organes de la cavité abdominale peuvent être atteints, cela dépend naturellement de l'incidence avec laquelle le projectile a frappé le thorax et de sa force de pénétration. Mais c'est surtout ceux de l’étage supérieur de l'abdomen qui: se trouvent lésés. Dans 19 cas opérés par Rouvillois, Pédéprade, Guillaume-Louis et Basset (Société de Chirurgie, 22 mars 1916), nous relevons le foie dans 9 cas; le foie et le rein droit dans 2 cas ; la rate, le rein, l’angle colique gauche, la rate et le rein gauche, l'intestin grèle et le foie, l'estomac et la raté, dans un cas cha- - Cun.

Patel et Papillon (Société de Chirurgie, 8 mars

Tr

1917) font remarquer que le diaphragme semble.

; jouer le rôle d'un véritable filet arrétant les projectiles à fin de course. Sur 64 projectiles thoraciques ces auteurs notent 25 sièges d'aphragmatiques contre 29 pulmonaires el 10 médiastinaux.

Les »5 projectiles diaphragmatiques étaient ainsi répartis : 2 au niveau du centre phrénique et 23 dans la partie musculaire, 6 de ces projectiles étaient para-diaphragmatiques : 4 à la face supérieure du muscie (dont 2 sur le centre phrénique) et 2 au contact de la face inférieure ; ces projectiles, des balles, étaient logés dans une sorte de gangue fibreuse épaisse qui les faisait adhérer très fortement. Les 19 autres projectiles étaient dans le corps même du diaphragme, éclats d’obus ou balles déformées accrochées aux fibres musculaires. A leur emplacement le muscle présentait une zone d'induration fibreuse hébergeant le projectile, très adhérent, dont l’énucléation nécessila une dissection laborieuse.

Étant donnée sa forme en dôme coiffant les viscères abdominaux, le diaphragme se trouve soumis par sa face concave à une pression beaucoup plus considérable que celle supportée par sa face convexe, ce qui explique que toute solution de continuité de ce muscle livrera facilement passage aux organes abdominaux sOoUs- jacents.

Dans la littérature médicale un seul cas de hernie ‘du poumon dans la cavité ‘abdominale est signalé, c’est celui de Beale (The Lancet, 1882). Presque tous les autres cas de migration transdiaphragmatique

— 18 — concernent l'éviscération intrapleurale de l'épiploon,

l'intestin grêle, l'estomac, le côlon, par ordre de fréquence, voir même la rate dans un cas récent de

.Baumgartner et Herscher (Société, de Chirurgie,

29 janvier 1919). Franceschi (Bulletin des sciences médicales, septembre 1885) mentionne une hernie dans le médiastin antérieur, Barcker en signale une dans le péricarde et deux dans le médiastin postérieur. Ces hernies traumatiques sont en réalité de simples éviscérations car elles ne comportent pas de sac, le péritoine étant déchiré au niveau de la plaie diaphragmatique. Quand elles sont anciennes elles peuvent posséder un pseudo-sac constitué par les adhérences qui sont la règle dès qu’il y a irritation des séréuses pleurale, péricardique ou péritonéale. Elles sont soit immédiates, contemporaines du traumatisme, soit consécutives, se signalant parfois très

longtemps après la blessure qui les a provoquées.

Yerardini (in Franceschi) en signale un cas dont les

premiers signes se manifestérent après dix-neuf ans. Paolo Zamini {ir Franceschi) en cite un autre dont la blessure originelle remontait à vingt-deux ans. Ces hernies consécutives s'expliquent par la faiblesse que présente le diaphragme, muscle mince, au niveau de la cicatrice. Il suffit d’un effort, d'une augmentation de pression abdominale, pour qu'il y ait rupture et

hernie consécutive. Point n’est besoin que cette rup-

ture soit étendue. Symonds (The Lancet, 6 janvier 1917) signale un cas de hernie diaphragmatique

étranglée dans la cavité pleurale duquel il a trouvé

l'estomac, le grand épiploon, le côlon transverse et la moitié supérieure du grêle; lorifice herniaire | admettait avec peine le médius. Le blessé avait reçu, sept mois auparavant, une balle dans l’épaule gauche qui s'était arrêtée sous la peau de l'hypocondre d'où on l'avait extraite. Cette balle avait laissé au passage dans le diaphragme son enveloppe en maiïllechort que l'on retrouva à l'autopsie. Mais déjà Ambroise Paré, dans ses mémoires, nous parle d’un capitaine qui, pendant un siège, fut blessé par une balle traversant l’appendice xyphoïde et le diaphragme. Il vécut encore huit mois. À l’autopsie on trouva le gros intestin engagé dans le thorax où il avait pénétré par une plaie du diaphragme permettant tout au plus le passage du petit doigt.

Très souvent ces éviscérations transdiaphragma- ‘tiques sont contemporaines du traumatisme. Sous ; l'influence de la pression abdominale et des mouvemenis respiratoires l'épiploon s’insinue avec une déplorable facilité dans la plaie du diaphragme, grâce à ses facultés de glissement. ]l s'y fixe et devient l’amorce d’une hernie, d’abord en contrariant la tendance que pourrait avoir la plaie musculaire à se cicatriser, ensuite en servant de guide condueteur aux autres viscères abdominaux. La grande mobilité des anses intestinales leur permet de sortir également avec une grande facilité de la cavité abdominale et de jouer le même rôle néfaste avec un danger plus immédiat encore. Il est en effet établi par von Frey (Wiener Klinischk. Wochenschr., 1893)

que les hernies immédiates ont une tendance à

s’étrangler d'emblée par suite de l’état de contracture de la zone musculaire Nreunausse (21 fois sur 25).

La plaie du diaphragme guérira iioilemient seule par suite de la mobilité du muscle et de la présence très fréquente d’épiploon ou autre viscère entre ses lèvres. La cicatrice pourra se faire, mais elle restera un point faible. Elle pourra se distendre, se rompre et donner une hernie consécutive. Toutefois il est intéressant de Schdler les adhérences très fortes que contractent la face inférieure du poumon ou la face supérieure du foie avec la plaie diaphragmatique et qui constituent un processus de réparation. De

même les organes herniés contractent très rapide- .

ment des adhérences entre eux, avec les organes et les parois thoraciques, avec l’orifice diaphragmatique.

Cet orifice, dans les cas remontant à plusieurs mois, constitue un anneau à bords épais, scléreux,

rigides, dont le rapprochement est difficile ou même

impossible et les opérateurs ont dû parfois lobturer par des moyens de fortune. Gaudier s’est servi

d’épiploon. Baumgariner et Herscher (Société de

Chirurgie, 29 janvier 1919) ont, dans un cas, utilisé la grosse tubérosité de l’estomac et un lambeau de

diaphragme transplanté. Lecène (Journal de Chirur-

gie, Paris, 1917, p. 247), dans un cas analogue, a hermétiquement suturé l'estomac au pourtour de l’orifice diaphragmatique,

D'après Vayhinger ce serait le côlon qui s’étranglerait le plus souvent dans les cas anciens (18 fois sur 24) mais l'estomac y est très souvent pincé.

Lorsqu'il est hernié l’estomac subit des modifications de direction qui tiennent à l’impulsion fournie par le courant alimentaire et au frein qu’opposent à son ascension ses moyens d'attache abdominaux. L’estomac hernié peut être simplement basculé comme dans le cas signalé par Legrain, J. Quénu et Richard (Paris médical, 1916, p. 191) ou subir un véritable valvulus comme dans l'observation I de Lecène (/oc. cit.) et dans les deux cas cités par Mendez (Bulletin médical argentin, 1890). L'épiploon peut enfin former des brides qui divisent l’estomac en plusieurs loges reconnaissables à la radioscopie après repas bismuthé (Gaudier). |