CHAPITRE I

SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

a) Symptômes immédiats. — Les symptômes immédiats présentés par les blessés thoraco-abdcminaux sont extrêmement variables et bien souvent l'examen ne fournit aucun indice susceptible de renseigner sur l'étendue et la gravité des lésions.

Dans certains cas l’état général est excellent ; aucun signe autre qu'une douleur localisée aux abords de la plaie thoracique.

D'autres blessés se présenteront au contraire avec les signes communs à tous les grands traumatismes et à toutes les hémorragies : pâleur : sueurs froides, visqueuses ; pouls petit, rapide ; respiration courte, laborieuse ; grande anxiété pouvant s'accompagner de nausées et vomissements ; extrémités froides.

= De même que les sympiômes généraux, les signes thoraciques ou abdominaux présenteront de grandes variations d’un sujet à l’autre et nous laisseront sou-

vent dans l'incertitude d’une effraction diaphragma-. tique.

L’atteinte de l'appareil pleuro-pulmonaire se révé-

lera par ses signes habituels : petite toux sèche avec expulsion de crachats mélangés de sang rouge, aéré, spumetx ; traumatopnée avec sang chassé par la plaie s’il y a pneumothorax ouvert. Ce pneumothorax s’accompagnera dans les larges plaies thoraciques d’une gêne respiratoire considérable et de cyanose du fait de la rétraetion pulmowaire. L’hémothorax, quelle qu’en soit l’origine, se manifestera par ses signes habituels de compression, avec tendance à la syncope si le cœur est refoulé.

Ee blessé respirera mieux en position demiassise et s’y mettra de lui-même si son état le lui permet. | ny “9 i Les symptômes abdominaux sont rares le plus souvent. La contracture abdominale, les vomissements sont infidèles. L’hématémèse, l’entérorragie, Phématurie sont très importants quand ils existent.

La pénétration sous-diaphragmatique par contre est

évidente quand, par la plaie, il y a issue d'un viscère abdominal où écoulement de liquides d’origine gastrique, hépatique ou intestinale.

Les signes d'atteinte diaphragmatique proprement dite sont peu nombreux, Israël ( Viertel. fou gericht. med., * série, fase. XIV) a le premier insisté sur la douleur que présentent au niveau de l'épaule correspondante de nombreux blessés du diaphragme. La région précordiale serait aussi assez souvent le siège d’une douleur accentuée au moment de l'inspiration. Il se produit aussi fréquemment une immobilisation del hémithorax atteint avec paralysie limitée du dia-

ak —

phragme, surtout quand le projectile est inclus dans le muscle. Lorsque le projectile est fixé dans la partie déclive de la plèvre, au voisinage immédiat du diaphiagme et du péritoine, il existe dans certains cas une contracture limitée de la paroi abdominale rendant la moindre palpation extrêmement douloureuse (Roux- Berger, Lyon Chirurgical, février 1918, obs..1, IV, VD.

b) Symptômes consécutifs. — Si l'agent vulsérant n’a fait que traverser le poumon en ne lésant à son passage que des vaisseaux et des bronchioles de faible calibre l'hémoptysie et les crachats hémoptoïques se tarissent après quelques jours. Par contre il reste souvent dans la zone diaphragmatique at. teinte une douleur fixe, tenace, localisée. exagérée par la toux et les profonds mouvements respiratoires (Patel et Papillon). « Elle coupe la respiration », disent les malades d'Ombrédanne. Cette douleur se

manifeste principalement quand le projectile est

resté dans le muscle et ce dernier auteur estime que

ces corps étrangers intra-diaphragmatiques sont les plus douloureuses des inclusions theraciques.

Il y a à mentionner également les accès de suflocation prolongés que provoque le projectile, lors de certains mouvements, quand il est au contact du nerf phrénique qui subit de ce fait une irrilation. Binet et Masmonteil (Société de Chirurgie, 10 jan- : vier 1917) ont signalé le cas d’un blessé qui était pris de nausées, vomissements, lipothymies et méme syncopes inquiétantes, chaque fois qu'on Île faisait

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se’ lever. Ces accidents disparurent avec l'extraction du projectile qui se trouvait sur le diaphragme et irritait le nerf phrénique dans certaines positions. Patel et Papillon en citent aussi un cas (Lyon Chirurgical, 1917, p. 359). : | Si, tardivement, la late diaphragmatique a livré passage à un ou plusieurs viscères abdominaux on pourra dans quelques cas reconnaitre la présence, au niveau d’un espace intercostal, d’une tumeur ayant tous les caractères d’une tumeur herniaire (Scaizi, in Font-Réaulx). On trouvera plus souvent le refoulement du cœur à droite (Guttmann) ; il faudra alorss’assurer que cette situation anormale n’est pas le fait d’un épanchement pleural. La respiration présentera fréquemment l'aspect du type costal supérieur. Auvray (Société de Chirurgie, 30 avril 1919), décrit un syndrome particulier surtout à la hernie de l’estomac : douleur épigastrique à l'ingestion des aliments, s’accompagnant de dyspnée et de battements de cœur, le tout cessant dès que le malade a vomi. Cette douleur est surtout vive dans la station debout. Elle se calme quand le sujet s'allonge et se couche sur le côté gauche. Le malade vomit tout ce qu’il prend ; il n’ose même plus s’alimenter et la cachexie fait des progrès rapides.

Les signes thoraciques sont très vagues el en relation avec les accidents pieuro-pulmonaires qui ont suivi la blessure pénétrante du thorax.

Lorsqu'une hernie diaphragmatique s’étrangle la dyspnée devient très accentuée, la douleur très

vive à l’épigastre. Le sujet immobilise son diaphragme. Les signes d’occlusion digestive apparaissent avec tout leur cortège agonique, |

c) Diagnostic. — Le diagnostic de pénétralion thoracique est généralement évident, la plaie d’entrée et les symptômes pulmonairesétant manifestes ; mais le diagnostic de pénétration abdominale est fort difficile parfois à établir sauf dans le cas de séton abdomino-thoracique. Sur 13 blessures thoraco-abdominales, Baumgartner a constaté onze fois l'existence d’une plaie unique thoracique (Société de Chirurgie, 25 avril 1917). Dans plusieurs cas, après thoracotomie explorairice; cet auteur a pu constater l’existence d’une plaie du diaphragme et a été conduit à traiter des lésions abdominales que l'examen clinique n’avait pu révéler. Le trajet capricieux du projcctile, la mobilité du diaphragme et des organes qui l’avoisinent, déroutent le clinicien pour lequel il sera très difficile bien souvent de savoir s’il y à réellement eflraction du diaphragme et plaie thoraco-abdominale. 2

La coexistence de signes thoraciques et abdominaux rendra probable le diagnostic de plaie du diaphragme.

L’issue par la plaie thoracique d’une frange épiploïque, d’une anse intestinale, ou de liquide d'origine abdominale fournira un signe de certitude qui se rencontre surtout dans les larges plaies par armes ‘blanches et dans celles par balles ou éclats d'obus

.de la base du thorax au niveau du sinus costo-diaphragmatique.

Le plus souvent le blessé présente tous les signes d'une plaie thoraco-pulmonaire et on ne songe pas à l’abdomen. Des signes thoraciques dramatiques masquent les symptômes abdominaux souvent insidieux et difficiles à déceler, comme dans le cas cité par Guinard (Traité le Dentu et Delbet, Af]. chir. de l’Abdomen, p. 194). Le cas suivant de Laval (Société de Chirurgie, 8 décembre 1915) en est un autre exemple : Plaie de poitrine par balle ; symptômes thoraciques accentués ; hémothorax et hémopéricarde. Abstention opératoire. Mort le onzième - jour.On trouva à l’autopsie une collection purulente sous-diapbragmatique, une rate en bouillie et une

perforation de la paroi postérieure de l'estomac. Le projectile avait émigré dans l’appendice.

Un autre cas fatal est cité par Hourtoule et Barbier (Société de Chirurgie, 20 septembre 1916, obs. V). Il s’agit d’un blessé par balle qui ne présentait pas de signes abdominaux nets, avec un état général passable et pouls à 100. On ditféra l'intervention parce qu’on croyait se trouver en présence de lésions surtout thoraciques, Six heures plus tard, aggravation extrême des symptômes abdominaux et mort. A l’autopsie on découvrit un ventre plein de sang noir, une perforation du côlon transverse et du foie. Borsück, en 1593, avait également signalé un cas identique. A

: Siles see abdominaux existent, les pins décisifs

même peuvent induire en erreur. C'est ainsi que P. Delbet (Société d’Anatomie, février 1892) cite le cas d’une plaie pénétrante par balle de revolver du septième espace ; pouls petit, rapide ; météorisme abdominal ; vomissements, légère hématémèse. Il pratique “une laparatomie et ne trouve rien à l’abdomen. Son malade fit dans la suite une péricardite et une pneu-

monie, puis guérit.

La coniracture abdominale s’est trouvée très marquée dans des cas où il n’y avait pas pénétration abdominale, où les lésions étaient purement thoraciques avec fracture esquilleuse d'une côte, ou dans des plaies de la région lombaire n'ayant pas intéressé le péritoine pariétal postérieur. Baumgartner (Société de Chirurgie, 25 avril 1915) en fait connaître un cas typique :: |

OBsERvATION IV. — Plaie par éclat d’obus du huitième espace gauche, face postérieure du thorax. Dyspnée, hémoptysie ; douleurs abdominales violentes ; ventre de bois ; matité dans le flanc gauche, urines rougeâtres. Etat général

relativement bon.

Opéré quatre heures après la blessure: laparotomie transversale sus-ombilicale à gauche. Exploration complète des viscères, pas de lésions ; gros hématome rétropéritonéal dans la fosse lombaire et le flanc gauche. Débridement de la plaie thoracique, l'éclat d'obus a filé très obliquement vers la région lombaire gauche à travers le diaphragme. Le pôle infé-

rieur du rein gauche a été traversé par le projectile qui

s'est arrêté sans pénétrer dans la cavité abdominale. Extrac-

tion. Suture partielle. Drainage de la plèvre. Guérison.

Delore et Arnaud (Lyon chirurgical, avril 1917, p-. 300) citent également un cas de contracture abdominale trompeuse :

OBSERVATION VI. — Plaie oblique de haut en bas par éclat d’obus ayant pénétré un peu en arrière de la ligne axillaire, dans le septième espace intercostal droit. Léger hémothorax. Anxiété marquée. Contracture abdominale très intense. Ventre en bateau. Nausées,un vomissement. Résection de la huitième côte fracturée, La déchirure pleurale est - agrandie, Le doigt sent et ramène du sinus costo- -diaphragmatique, où il se trouvait, un éclat d’obus du volume d’ un noyau de prune ; pas de pénétration abdominale. Fermeture

partielle et drainage. Guérison sans incident.

En 1915, un de ces deux derniers auteurs a signalé que les plaies de poitrine, en dehors de toute atteinte péritonéale, déterminent fréquemment de la contracture abdominale qui exposerait le chirurgien, si trop grand compte en était tenu, à faire une laparatomie blanche (L. Arnaud, Plaies de poitrine et contracture abdominale. Réunion médico-chirurgicale de la X° armée : 10 novembre 1915).

Nous voyons par ce qui précède les grandes diffcultés que rencontre souvent le chirurgien pour établir un diagnostic ferme de pénétration thoracoabdominale par les seuls moyens d'investigation clinique. Heureusement la radioscopie d’abord, la

radiographie ensuite, en précisant le siége du projectile, lèvera tous les doutes. Cette localisation anatomique du corps étranger est du reste absolument indispensable puisqu’elle seule peut fournir des indications exactes’au chirurgien.

Des radiographies seront prises en Œirercesl positions, de face, de profil, en inspiration, en expiration. |

La radioscopie permettra de voir le diaphragme en mouvement et d'é tudier : ses rapports avec le projectile.

Patel et Papillon (loc, cit.) ont observé que la mobilité des projectiles est caractéristique selon la région du diaphragme où ils se trouvent implantés,

Cette mobilité est nulle pour les projectiles inclus dans la région diaphragmatique postérieure ; elle est celle de la coupole diaphragmatique, c’est-à-dire irés étendue dans le sens vertical, pour les projectiles ‘ de la région centrale ; dans la région antérieure, au voisinage de la paroi thoracique, leur mobilité est celle de la paroi, c’est-à-dire l'inverse de celle du diaphragme ; dans la région antéro-latérale, au mouvemént verlical s'ajoutent des mouvements latéraux et antéro-postérieurs. ;

La radiographie après repas bismuthé donnera le diagnostic certain d'une hernie diaphragmatique quand elle n'est pas encore étranglée et qu’elle ne détermine que de la gêne respiratoire et de vagues troubles digestifs pouvant faire croire à une autre affection ; comme dans le cas de Lecème (Journal de

chirurgie 1915, p. 245, obs. I) où on avait traité pour ulcère de l'estomac le porteur d’une voluinipeuse hernie gastrique intrapleurale dont le diagnostic fut établi par radiographie. --

Enfin le diagnostic d’étranglement d’une hernie consécutive du dia phragme pourra s'établir sur l’apparition brusque et simultanée de symptômes digestifs d'occlusion et d’un syndrome thoracique ressem-

‘blant à un vague hydro-pneumothorax, sur la notion

de plusieurs crises antérieures analogues et sur la voussure hémithoracique parfois très accentuée (Legrain, J. Quénu, Richard).