SE
gauche. ee
Neuvième jour Radio. — Angle colique gauche er dilaté. :
Projectile dans le petit bassin, au niveau du rectum. Dixième jour. Débâcle fécale. L’ éclat a disparu. Quinzième jour : signes d’abcès de la fosse iliaque gauche
collecté autour de l’anse sigmoïde, Guérison.
Les 5 derniers cas de la série sont indiqués par
en
Rouvillois, Pédeprade, Guillaume-Louis el Basset (Société de Chirurgie, 22 mars 1916) parmi les 31 cas de plaies thoraco-abdominales qu'ils traitèrent par l’abstention.
Nous pouvons ajouter à ces 4o premiers cas, n’ayant pas bénéficié d’une intervention, 12 autres cités également par ces derniers auteurs dans la même communication et qui subirent un simple débridement de la plaie d'entrée. Ils fournirent 9 guérisons et 3 décès.
15 cas de hernies consécutives à des plaies de guerre du diaphragme ont donné 10 guérisons et 5 décès. pis
Les 67 cas récents traités par abstention ont donc eu pour résultat global 38 décès pour 29 guérisons sur lesquelles on peut compter seulernent comme définitivesles 10 hernies opérées dont l’orifice diaphragmatique fut suturé. Encore est-il permis de faire certaines réserves sur l'avenir de quelques-uns de ces cas dont l’obturation diaphragmatique fut obtenue par des moyens de fortune tels que lambeau d’épiploon ou estomac. Parmi les 19 cas restants inscrits comme guéris, certains peuvent très bien (surtout s’ilsn'ont pas subi l’examen radiographique), n'avoir pas eu d’atieinte thoraco-abdominale, ce diagnostic étant parfois très difficile à affirmer par les seules données cliniques. Quant aux autres, ils sont à la merci de la hernie consécutive qui a déjà atteint 15 de leurs semblables,
LI LI r . | A.Indications opératoires. — Toutes les fois
qu'on pourra affirmer l'existence d’une plaie du diaphragme, même s’il n’y a pas atteinte d'un viscère abdominal, il y aura intérêt à intervenir pour suturer cetle plaie et écarter ainsi le gros danger d’une hernie consécutive. |
Toutes les statistiques sont en faveur d’une intervention immédiate, de trop nombreux sujels étant morts dé lésions viscérales insoupçonnées au moment du traumatisme (cas de Cuervo y Serrano, in Font-Réaulx), ou inaperçues pendant l'intervention (cas de Glantenay et Lardennois), ou traitées trop tardivement. )
Il faut intervenir pour extraire le projectile du diaphragme s’il y est inclus. Le blessé de Symonds dut, en effet, à une localisation de ce genre une hernie consécutive mortelle.
Il faut intervenir pour le chercher au contact d'un viscère si on veut éviter au blessé le sort du sujet de Rouvillois(obs. LXVIIT, déjà citée),car tous n’ont pas la chance du cas de Barnsbÿ (obs. XV, au citée) ou de celui de Costantini de Vigot (obs. VI, déjà citée) dont l'estomac et l'intestin guérirent spontanément la perforation de leurs tuniques et éliminèrent le corps étranger dans les selles, À
Il faudra également extraire le projectile pour éviter les crises de suffocation et les syncopes qu’il provoque s’ilirrite le nerf phrénique de son contact, comme cela se produisit chez le sujet de Binet et Masmonteil (Soc. de Chir.:, 10 janvier (pie et chez un des blessés de Patel et Papillon. ‘
ae
Il faudra Dern pour prévenir de complications toujours graves qu'il ne faut pas attendre car il est alors souvent bien tard.
L'observation suivante de Barnsby eu est-un,
exemple (Société de Chir., 23 octobre 1918) :
OBsErvarTioN VI (Barnsby). — Plaie pénétrante de l’hypo-
condre droit, en arrière de la ligne axillaire, par petit éclat
d'obus, Aucuneréaction abdominale. Abstention opératoire. Evacué sur notre formation le quatrième jour. À son entrée, le blessé est fatigué, respire difficilement ; léger ballonnement sous-diaphragmatique, 38 degrés. Le petit éclat est répéré sous la coupole diaphragmatique, à 11 centimètres d’un répère antérieur. Sous l'écran on constate un abcès gazeux sous-phrénique très net. Le professeur P. Duval l’opère le soir-même, à 21 heures : longue incision transversale; drainage à travers le diaphragme d’un volumineux
abcès sous-phrénique avec gaz; ablation de l'éclat entouré
d'un gros débris vestimentaire. Mort le lendemain.
« Pour les blessés hors d'état de supporter une opétion, il faut attendre le bistouri à la main et inter=
venir si leur état se relève, mais ne pas laisser pas-.
ser le moment optimum » (Barnsby).
« Une petite plaic par éclat d'obus de la moitié
inférieure du thorax qui, par elle-même, re semble-.
rait pa: justifier uneintervention, l’imposes'il coexiste eue; , Q | / une lésion abdominale » (Baumgartner).
. Certains chirurgiens cependant ne sont pas parti-
sans de cette intervention immédiate. Voici en effet
24 fe 63 Sn
ce qu’ éetivént Patel et: Papillon (Eyon chirurgical avril 1917, p.371)à proposdes indications de l’extraction des projectiles diaphragmatiques :
« L’indication opératoire n’est pas l’une de celles qui s'imposent à première vue. Il ne saurait être question de les enlever aussitôt après la blessure à moins d'accidents spéciaux dus aux lésions d'organes voisins. C'est seulement d’une f açon secondaire que le problème se pose ». Or nous avons vu que des accidents très graves peuvent se produire dès les preiniers jours, mais pour cette catégorie de blessés il vaudra encore mieux opérer tard que jamais, et si notre homme a pu évoluer à travers les premiers écueils on lui évilera par l'intervention les accidents tardifs dont le plus grave et le plus constant est la hernie.
Charrier a communiqué un cas intéressant d’intervention retardée qui mit rapidement un terme à des symptômes plutôt alarmants (Bulletins et Mémoires de la Socièté de Chirurgie, 22 septembre 1915, p.181).
Plaie pénétrante thoraco-abdominale.
Deuxième jour : Etat dyspneique ; pouls rapide ; erépitation osseuse ; épanchement thoracique. Douleur dans le flanc et l'hypocondre gauches; contracture de la porn pasde matité, pas de vomissements.
Cinquième jour : Les signes abdominaux ont disparu. La
ponction thoracique ramène du sang.en voie de transforma
tion purulente.
ie Sixième jour: Evacuation par-pleurotomie de l’hémo-pyothorax. “va Treizième jour: Ablation de fragments osseux. Comme la fièvre persiste : radioscopie. Opération : ablation du projectile sous-diaphragmatique au voisinage de la
pointe du cœur. Suture. Guérison.
A la suite de cette communication, le professeur Quénu recommanda de recourir de bonne heure à la radioscopie pour localiser le projectile et d'intervenir immédiatement si les symptômes locaux et généraux ne s’amendaient pas. | Li)
A. Schwartz et Mocquot n’opéraient pas en général les blessés thoraco-abdominaux dans leur ambu- Jance de l’avant (Revue de chirurgie, janvier 1916). Il y aura toutefois des indications formelles admises
par tous.
Il faudra donc sagement s’astreindre à opérer dans le plus bref délai les plaies intéressant les deux
grandes séreuses splanchniques, plèvre et péritoine,
et suturer la brèche diaphragmatique qui les fait communiquer.
« L'opération doit être précoce et complète d’emblée, l'abstention ne sera qu’un pis-aller » (Roux- Berger). di
Barnsby fournit un exemple remarquable des.
bienfaits de cette intervention précoce systématique (Bull. et mém. Soc. de Chir., 23 octobre 1918,
P- 1594). ss ; ,
OT OBsERvATION XII (Barnsby). — Plaie pénétrante de l'hémothorax gauche sur la ligne axillaire entre les onzième et douzième côtes
Sous l'écran, on trouve un petit éclat sous-diaphragmatique mobile, à ro centimètres d’un repère antérieur.
Etat local et général parfaits justifiant pleinement l’abstention. Intentionnellement, . on lui fit, à la quarante-neuvième heure, une laparotomie transversale gauche qui permit de constater: une plaie tangentielle de l'angle colique gauche, une hernie de la muqueuse en voie de sphacèle (enfouissement par double surjet); une plaie superficielle de la rate; un hématome rétrosplénique noce liquide louche ; ablation de l'éclat et d'un petit débris vestimentaire dans un caillot; tamponnement dela rate; drainage. La guérison a
été simple et rapide.
De même, en cas de hernie consécutive étranglée, ilest indispensable d'intervenir dans les premières heures avant que les parois des viscères herniés n’aient élé frappées de lésions irréparables (Legrain, J. Quéanu, Richard), |
11 faut donc intervenir et le plus tôt possible dès que l’état général du blessé le permet.
Nécessité du contrôle radioscopique pendant l'opération. — L'intervention n’est pas sans de sérieuses difficultés. Le chirurgien est bien souvent dans l’impossibilité de se rendre compte de l’étendue des lésions, car la prédominance fréquente des signes thoraciques pourra masquer de sérieuses effractions abdominales, et nous avons vu combien il était par-
fois difficile d'établir rapidement le diagnostie de
plaie diaphragmatique par les: seules. investigations cliniques. ; ;
S'il ne dispose pas d'installation radioscopique, l'opérateur ira moins directement au but à atteindre ete’est ce qui fit si souvent hésiter les anciens chirurgiens qui volontiers s’abstenaient de pratiquer une opération aveugle. |
La radiographie nous fournit maintenant un moyen d'investigation beaucoup plus effeetif et la guerre récente a vu l’alliance heureuse, du chirurgien et du radiographe obtenir des succès remarquables.
De nombreux auteurs ont réussi à établir la loca-
lisation exacte d’un RrAJEUIe es et ses rapports avec les organes voisins.
Patel et Papillon ont déerit les caractères radiographiques du projectile diaphragmatique et les
moyens d'en établir le siège exact avant l'opération . (Voir chapitre: Diagnostic). ;
Ombrédanne et Ledoux-Lebard ont insisté sur!
l’aide puissante qu'apporte le contrôle radioscopiqae intermittent pendant l'intervention.
L'observation suivante de Eat en. est un exemple
frappant :
OBsBrvATIiON I (Lorin, inédite), — Del... Paul, 33" R. A. C.
Blessé Le:2 juin 1919 à 14 heures.
Soins au P. $S.: pansement de Vincent, -Opéré à la huitième heure...
Plaie pénétrante thoracique par éclat d'obus.
Orifice d'entrée au niveau de la neuvième côte sur la ligne axillaire gauche.
Douleur locale ; pas d’hémoptysie. pas de dyspnée ; pas de vomissements, pas de contracture abdominale.
L'examen clinique des organes thoraciques et abdominaux ne révèle ancune lésion. Très bon état général.
Le repérage radioscopique par la méthode de Strôhl décèle un état assez volumineux à une douzaine de centimètres en avant du pointd'entrée, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire, à 3 ou 4 centimètres de profondeur.
Intervention. — Anesthésie à l’éther. Incision de l’espace intercostal au-dessus du projectile. Résection costale sur une longueur de 10 centimètres. Boutonnière pleurale pour la production lente du pneumothorax; puis incision de la plèvre : pas d'éclat, très peu de sang ; pas de lésions pulmonaires. Le malade est porté sur la table radioscopique.
Obscurité : le chirurgien voit l’éelat et mel une pince de. Kocher dans sa direction. Lumière : on place un écarteur de Tuffier pour augmenter le jour et on voit à ce moment une plaie du diaphragme qui saigne un peu, à bords déchiquetés et de la dimension d’une pièce de un franc. On attire les lèvres de cette plaie avec deux pinces. Agrandissement de l'orifice diaphragmatique pour examen des viscères abdominaux. À ce moment l'opérateur cherche l'éclat dans la direction indiquée par les rayons : impossible. On fait de nouveau donner l'obscurité è£ on va sous l’éeran le chercher avec la pince. Il revient entouré d'épiploon. Ablation de l'éclat de la forme d'un cube irrégulier de 3 centimètres sur 2 environ,
Aucune lésion des viscères abdominaux saufla légère lésion
= pue épiploïque. Très peu de sang dans l'abdomen. On verse 150 grammes d’éther, Avivement des bords de la plaie diaphragmatique que l’on suture ensuite parun surjet au catgut. Asséchement de la cavité pleurale. Fermeture de la paroi thoracique en trois plans (plèvre, muscles, peau).
Débridement, nettoyageet suture de l'orifice d'entrée. Pas de drainage. ;
Suites opératoires. — Premier jour : le matin T. 38°2. P. 110; soir T. 38°6. P. 120. Douleur assez ae dans toute la région. Dyspnée. Sensibilité de l'abdomen à la pression : un peu d’agitation. .
Deuxième jour : matin T. 37°2. ue T, 38°4. p. 106. Très bon état général. Pas de vomissement. Emission de gaz. Pas de sensibilité à la palpation de l'abdomen. Respiration calme. Une cuillerée à café de liquide toutes les heures.
Quatrième jour : T. 382. P. 88. Ventre tout à fait souple et non douloureux. Gaz. Pas de selle. Pas de vomissement. Pas de dyspnée. Un peu de submatité de la base gauche du thorax. Abolition des vibrations. Léger souffle pleurétique. Pas de toux. Ventouses. |
Les jours suivants tout rentre dans l'ordre. Guérison complète. Revu trois mois plus:tard en excellent état, sans symptômes pulmonaires, ressentant seulement une très légère douleur au niveau du muscle grand droit du côté
gauche.
Roux-Berger conseille de se servir également de l'éclairage au miroir frontal qui permet une exploration complète, soit de la cavité thoracique, soit de la concavité diaphragmatique.
Soins préopératoires. — Comme soins préopératoires spéciaux, dans le cas de hernie diaphragmatique de l'estomac, il y aurait intérêt, d’après Auvray, à vider l’estomac par un lavage, ou, si cela rencontre trop de difficultés, à le ponclionner avant de lui faire réintégrer l’abdomen. En effet, dans un cas récent qui fit l'objet d’une communication à la Société de Chirurgie (30 avril 1919), Auvray ‘signale que « pendant l'opération, au moment des tiraillements exercés sur l'estomac, le malade a rendu par le nez des malières venues de l'estomac et noirâtres, sentant très mauvais. » Cet accident eut pu provoquer un décès par asphyxie comme cela se produisit dans le cas suivant, rapporté par Hallopeau (Société de Chirurgie, 14 mars 1917): ,
Hernie transdiaphragmatique secondaire de l'estomac, consécutive à une lésion de la coupole diaphragmatique par éclat d'obus retrouvé dans le péricarde à la pointe du cœur. Vomissements, cyanose, cachexie, malgré une gastro-entérostomie. Résection de la quatrième côte, réduction abdominale de l'estomac ; suture de la brèche diaphragmatique. Le blessé est mort trois heures après l’'opération, l’estomacau moment de la réduction s'étant vidé dans
le pharynx et la trachée, inondant le seul poumon utile.
B. Voies d'intervention. — Trois voies ont été suivies par les opérateurs, soit pour traiter les lésions viscérales immédiates ou consécutives, soit pour extraire les projectiles au contact du diaphragme et suturer la plaie de ce muscle.
Les uns sont intervenus par l'abdomen, attachant l'importance principale aux lésions des organes de
cette cavité. &
Les autres ont emprunté la voie thoracique transpleurale, estimant PRES plus facile sur la coupole phrénique.
«Les troisièmes ont pratiqué de larges opérations thoraco- abdominales, de façon à pouvoir traiter tour à tour par les deux faces du diaphragme les RRQ de ce muscle et des organes voisins.
1° Voie abdominale. — Les chirurgiens qui ont suivi cette voie ont opéré, soit une laparotomie médiane sus-ombilicale, soit une laparotomie transversale, parallèle au rebord des fausses côtes.
Les statistiques antérieures à 1914 donnent à ces interventions, lorsqu'elles furent pratiquées dans les. premières heures qui suivent la blessure thoracoabdominale, 46 guérisons pour 34 décès, la plupart de ces cas étant dus à des armes blanches.
Depuis 1914, l'immense majorité des plaies thoraco-abdominales sont dues à des projectiles, balles ou éclats d’obus, qui provoquent des lésions beaucoup plus étendues et traumatisantes, aussi les inter-
- ventions immédiates par laparotomie ont-elles une
proportion de succès beaucoup moins élevée.
Sur 21 cas, On enregistre en effet 6 guérisons seulement contre 15 décès.
Dans sa communication à la Société de Chirurgie du 25 mai 1917, Barnsby ne signale qu'un succès
— 51 me
‘sur 5 cas traités par cette voie dans les premières
heures. EE
Sur 6 cas de hernies consécutives traitées par laparotomie dépuis 1914, nous comptons 4 guérisons (Wiart, 1 cas ; Lecène, 1 cas; Gaudier, 2 cas) et > décès (Symonds, Abadié), le pronostic de cette
opération apparaît donc toujours bien sombre.
A quoi est dû cet insuccès fréquent ? Il est dû à ce que la laparotomie ne traite pas les lésions endo-
thoraciques. Elle laisse dans la plèvre une certaine
quantité de sang qui tendra à la suppuration sous l'influence des débris septiques entraînés par le projectile ou du fait du voisinage d’une fracture costale.
C’est donc une opération incomplète et par consé-
quent pouvant aboutir facilement à l’insuccès.
De plus, en raison de la concavité du diaphragme, l'opérateur aura de grandes difficultés à découvrir la plaie du diaphragme, qui joue un rôle important dans les blessures thoraco-abdominales, et surtout à da suturer pour peu qu'elle s’étende un peu loin en
‘arrière. :
:. Dans les cas de hernie les chirurgiens ont souvent éprouvé de grosses difficultés, d’abord à réintégrer les organes par cette voie en raison des adhérences
fortes et nombreuses qu’ils contractent dans le tho-
rax et avec l’orifice diaphragmatique, et ensuite à
‘obturer cet orifice scléreux dont il faut préalable-
ment aviver les bords (Cas d’Auvray, Soc. ‘de Chi-
rurgie, 16 janvier 1901 ; cas de Wiart, Soc. de Chi-
rurgie, .4 juillet 1917 ; cas de Neumann, in Font- : ,
en EN) es E
Réaulx, obs. XXXVI; cas de Lecène, Journal de chirurgie, Paris 1017 pe 247, obs. IT) Gaudier a dû obturer l’orifice avec un bouchon d’é épiploon.
La laparotomie peut même laisser inaperçue une hernie comme dans le cas de Brum(Archives génèrales de médecine, janvier 1896). ui
Néanmoins Abadie et Walther préconisent la laparotomie en cas d’étranglement comme étant la meilleure voie pour reconnaître la cause exacte et pour détruire les adhérences s’il y en a. Ils reconnaissent toutefois que le pronostic de cette intervention est toujours grave (à propos de la communication de Wiart, 4 juillet 1915).
Lecène est du même avis. Il estime que la laparatomie permet de se rendre compte d'emblée de l'étendue. et de la nature des lésions. Elle évite la plèvre, comblée d’adhérences qui compliquent l'opération par cette voie, ou libre et, dans ce cas, on aura un pneumathorax. Il ajoute que la résection du rebord chondro-costal pourra complémentairement donner un jour excellent, très utile pour mener ‘à bien ce genre d'opération, |
Dans toutes les interventions sous la profondeur de la coupole diaphragmatique, ce rebord de la cage thoracique cause une grande gêne, aussi sa résection. a-t-elle été proposée par Lannelongue, par Auvray (1899), puis par Navarro el Baudet (19:0).
Gaudier, qui a suivi la voie abdominale dans deux cas de hernie, conseille de complétér la laparotomie par une pleurotomie de décharge avec drainage de
