I — PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA TECHNIQUE

Certains principes sont pour nous d’une très grande importance.

10 SUPPRESSION DE TOUTE PINCE HÉMOSTATIQUE AU COURS DE L'OPÉRATION. — Mis à part l’inconvénient qui résulte de la place qu’elles tiennent dans un champ opératoire étroit et profond, les pinces hémostatiques présentent plusieurs dangets.

Par la largeur de leurs mors, elle obligent à reporter toute ligature loin de la paroi vésiculaire ou eystique ; elles peuvent donc conduire à lier accidentellement des organes importants : artère hépatique droite ou voie biliaire principale, qui en sont proche:

La longueur de leurs mors fait souvent porter leur action au delà de l’organe qui doit être pincé. C’est dans ces conditions que la voie biliaire principale a pu être hée en même temps que l’artère ou le canal cystique.

Une pince étant placée, la friabilité des organes qu’elle comprime peut amèner la déchirure de ceux-ci au moindre tiraillement, et par exemple au cours de la ligature ultérieure. Si

l'organe sc rétracte, comme 1} est fréquent notamment pour l'artère cystique, si un liquide, bile ou sang , inonde la plaie, on conçoit les difficultés de rechercher le ot rétracté ou les dangers de le pincer à laveugle.

20 NE PAS CHERCHER A DÉCOUVRIR ET A ISOLER LES DIFFÉ- RENTS ORGANES DU PÉDICULE HÉPATIQUE. — Ces manœuvres, indispensables avec les techniques classiques, dont la sécurité ne repose que sur elles, nous semblent bien délicates dans les cas difficiles, et souvent dangereuses. Les erreurs d’interprétations signalées dans maintes observations, montrent que pour identifier avec certitude un organe, il en faut une dissection complète. Celle-ci, déjà délicate sur le cadavre, exige un délabrement étendu du péritoine et des troncs qu’il renferme. Ce traumatisme de la région cause bien souvent des adhérences post-opératoires, sur lesquelles a justement insisté Heineck et qui dans 3 %, des cas nécessitent une réintervention (Payr).

Nous ne cherchons done aucun organe, nous contentant au cours de la ligature de refouler en dedans tout ce qui présente un calibre important.

89 LIGATURE DU MÉSO DE LA VÉSICULE ET DU CANAL CYS- TIQUE DANS TOUTE SA HAUTEUR DEPUIS LA FOSSETTE CYSTIQUE JUSQU'AU CONFLUENT BILIAIRE. — Dans les méthodes classiques, l'unique préoccupation est de lier l’artère et le canal cystique. Tous le reste du méso est ensuite sectionné sans ligature. Les vaisseaux anormaux, artériolles, veinules, canaux biliaires de fin calibre qu’on rencontre souvent dans la région, se trouvent donc ouverts dans la plaie opératoire et il peut en résulter des inconvénients que nous avons signalés.

Dans notre technique, nous lions de haut en bas toute la bande péritonéale reliant la vésicule, son collet, et le canal cystique d’une part, à la fossette cystique, au sillon transverse du foie et au petit épiploon de l’autre. Comme ce méso est trop long pour être lié en une fois, nous le divisons en plusieurs pédicules secondaires ayant chacun une faible épaisseur. Aïnsi, tout ce qui aborde la vésicule se trouve fatalement lié,

LA TECINIQUE . 71

quel que soit la disposition anatomique normale ou anormale de la région.

Un catgut ne sera posé sur chacun des pédieules au moyen du passe-fil, qu'après avoir refoulé en dedans les organes quels qu'ils soient, longeant le réservoir biliaire. Il ne sera serré qu'après s’être assuré que le petit méso ne contientaucun organe de gros calibre. La ligature devra être faite au ras de la vésicule, et alors qu’on a cessé toute traction sur elle.

DNTECENIQUENPROPREMENMDIUTE.

Position de l’opéré. — L’opéré est en décubitus dorsal, un dispositif quelconque (alèze roulée, Élévateur lombaire) permettra le moment voulu de surélever le rachis dans la région dorsale inférieure. Ainsi, les voies biliaires, par cette angulation du tronc, seront rapprochées de la paroi antérieure et le champ opératoire sera libéré ; le foie tombant d’un côté, et les intestins de l’autre.

L'opérateur se place généralement. à droite du malade. Notre Maître, le Professeur Cunéo se place à gauche de lui, et il utilise la bascule latérale des tables d’opérations modernes pour incliner l’opéré de ce côté. Dans cette position, 1l fait directement face aux voies biliaires.

Premier temps — Ouverture de la paroi.

PLAN CUTANÉ. — L'’incision qui nous semble la meilleure est la classique incision en équerre.

La branche verticale de cette incision ccmmence sur la ligne médiane à la pointe de l’appendice xiphoïde, elle s’arrête à trois ou quatre travers de doigts de l’ombilic, suivant l’ouverture plus ou moins grande de la cage thoracique.

A ce niveau, elle se recourbe et se continue par la branche horizontale. Celle-ci se dirige transversalement à droite vers la douzième côte et se termine à l’extrémité antérieure de cet os.

PLAN MUSCULO-APONÉVROTIQUE. — Sur la ligne médiane,

la ligne blanche est incisée. Au-dessous d’elle on répère le péritoine qui est ouvert.

On incise ensuite transversalement l’aponévrose, puis le muscle grand droit de l’abdomen et on prolonge un peu l’inci ion en dehor: de lui sur les muscles larges.

Cette incision musculaire est hémorragique, et il est toujours nécessaire de placer plusieurs ligatures ; de plus les deux tranches de section du musele grand droit se rétractent légèrement sous l’aponévrose.

Pour éviter ces inconvénients, on emploiera avec profit le procédé de notre Maître, le Professeur Cunéo.

‘Le péritoinc étant ouvert sur la ligne médiane, avant la section du grand droit et de sa gaîne, on glisse une valve sous la partie transversale de l’incision. Cette valve, placée directement au contact du péritoine pariétal protège les vis cères sous-Jacents.

Avec une aiguille à pédale on met des points séparés de catgut, qui enserrent toute l’épaisseur de la paroi, solidarisant le muscle grand droit avec sa gaine et assurant l’hémostase. Ces points sont placés côte à côte,du bord interne au bord externe du muscle, suivant deux lignes parallèles entre lesquelles portera l’incision pariétale.

L’incision musculaire achevée, .on complète en dehors l’ouverture péritonéale.

Deuxième temzs. — EXPOSITION DE LA RÉGION. — PRo- TECTION DU CHAMP OPÉRATOIRE.

Le foie apparaît vers la limite supérieure de l’incision. Un aide en relève le bord antérieur, et, mettant une main sous la face inférieure de ce bord, écarte le foie en haut.

Aïnsi se trouve bien exposée la face inférieure de l’organe et la vésicule qui y est appendue.

L'opérateur place alors une série de champs destinés à protéger la grande cavité péritonéale contre l’écoulement possible de sang ou de liquides septiques. C’est surtout en bas et à droite, vers l’angle du colon qu’il est important de faire une protection soigneuse, car la disposition du méso-colon

entraîne les épanchements de ce côté. |