LIGATURE ET SECTION DU CANAL CYSTIQUE

Dans la voie rétrograde. — Comme y insiste le Professeur Gosset,la ligature du canal cystique exige la recherche et la dissection soigneuse du trépied biliaire, carrefour de réunion des voies accessoire et principale formant le cholédoque. Cette dissection n’est pas toujours facile, car le siège du trépied est très variable en hauteur. Elle est délicate, car la branche droite de l’artère hépatique peut passer soit devant, soit derrière le carrefour, ou décrire un coude à son niveau. Elle n’est pas toujours enfin une garantie suffisante, puisque le canal cystique peut venir se jeter, très rarement il est vrai, dans le canal hépatique droit et qu’il existe alors deux confluents biliaires à trois branches : le premier à la rencontre des canaux cystique et hépatique droit, le second, à la réunion des deux canaux hépatiques. Dans les deux cas ou nous avons vu cette disposition signalée (Obs. NST et IT), le second trépied fut seul reconnu, car il était le plus bas et siégeait à l’endroit habituel. Le résultat fut la section de propos délibéré du canal hépatique droit, pris d'autant plus facilement pour le canal cystique, qu’il se tendaït par traction sur la vésicule.

Si l’on se contente d'isoler et de sectionner le canal faisant suite à la vésicule, sans isoler le trépied biliaire, on s'expose bien d’avantage encore à réséquer la voie principale.

M. Savariaud, Feist, entre autres, ont bien montré que

les déformations du bassinet, la dilatation, ou au contraire la sclérose du canal cystique, avaient souvent pour résultat de mettre le canal cholédoque dans le prolongement de la vésicule, comme s’il en était le canal excréteur.

Dans certains cas le cholédoque semble même sortir avec tant d’évidence du pôle inférieur de la vésicule, que l’opérateur ne pousse pas plus avant sa dissection des voies biliaires et prenant la voie principale pour le canal cystique, la résèque, largement (Obs. N°® X, XI, XII, XIV, XLIV, LXIV).

M. Savariaud remarque à ce propos que l'erreur qui consiste à prendre le canal cholédoque pour le canal cystique est particulièrement grave dans la cholécystectomie rétrograde. Ce n’est, en effet, qu’une fois la vésicule enlevée qu’un suintement de bile et la lumière béante du canal hépatique, souvent visible à la partie supérieure du pédicule, viennent vous avertir de la lésion.

A ce moment la perte de substance de la voie biliaire principale est très étendue et il est extrêmement difficile de la réparer.

Dans la cholécystectomie par voie directe. — Il est certainement plus difficile de commettre de pareilles erreurs. Ilimporte cependant, là aussi, de bien connaître la possibilité d’ouverture directe de la vésicule dans le canal cholédoque, sous peine de placer une ligature sur la voie biliaire principale, coudée en canon de fusil, par traction sur la vésicule décollée (Obs. No XXIITI).

En dehors de cette éventualité anatomique, qui est somme toute exceptionnelle, il semblerait que, par cette voie d’avant en arrière, la blessure de la voie biliaire principale au niveau du carrefour soit rare. Or, il n’en est rien. Comme le montrent les observations N°s XVI, XVIII, XX, et XXI l’opérateur soucieux de bien voir et de bien isoler le canal cystique, tire sur lui, par l'intermédiaire de la vésicule, pour le tendre et le bien mettre en évidence.

Cette traction attire en même temps les canaux hépatiques et cholédoques, les accole, et pour peu que le péritoine soit épais, les confond en un seul. Une ligature est posée sur ce

qu’on croit être encore du canal cystique, et tout le carrefour est réséqué.

ILE OEIGATURE DE L'ARTÉRECMSTIQUE

Elle s’appuie dans les deux méthodes, sur le même principe : Mettre en évidence l'artère par traction sur le col de la vésicule. La cystique, qui aborde toujours le réservoir biliaire en ce point, se tend sous la traction et forme une sorte de petite corde qu’on peut isoler et lier, soit directement, soit après l’avoir pincée.

Dans la voie directe, c’est la vésicule décollée qui sert d’agent de traction sur le col, dans la rétrograde, c’est le canal cystique préalablement sectionné.

La pose d’une pince est dans les deux cas dangereuse. L’artère cystique est le plus souvent courte (72 % MM. Gosset et Desmarest), ayant de cinq à dix millimètres de long, et la pince, obligeant à reporter la ligature très près de la naissance de l'artère, expose d’avantage la branche droite de l'artère hépatique, sur laquelle peut être posée la ligature.

Le danger est d’autant plus grand que l’on tire sur l’artère cystique et que cette traction a pour effet de couder la branche hépatique droite, qui se met ainsi dans le prolongement de sa branche vésiculaire et peut être prise pour sa continuation.

Ce danger de ligature de l’artère du lobe droit du foie n’est guère possible quand une lame épiploïque mince laisse transparaître les organes du hile. Mais, nous avons vu que bien souvent il n’en était pas ainsi. La lecture des différentes observations que nous avons recueillies a confirmé notre idée, que l’artère cystique est la plupart du temps pincée et liée sans avoir été préalablement disséquée de près, ce qui risquerait de la rompre, et sans que l’opérateur ait découvert avec netteté la branche droite de l’artère hépatique.

Or, dans les deux grands procédés classiques de choléeystectomie, on ne peut avoir une entière sécurité que si les organes

que l’on doit sectionner un à un, sont disséqués de près avec leurs différentes connexions.

Autrement dit, la prudence et la sécurité commandent une dissection minutieuse de tout le pédicule biliaire. Déjà délicate sur le cadavre, cette opération apparaît comme sin-

gulièrement difficile et traumatisante sur un pédicule épais et scléreux.

30 Libération de ce qui reste du méso de la voie accessoire. — Une fois liés et coupés l'artère et le canal cystique, tout le reste du méso de la voie biliaire accessoire est sectionné, dans les deux procédés, sans aucune ligature.

Est-ce à dire qu'il n’y ait plus aucun danger, et qu’on puisse procéder rapidement à cette libération. L'observation IIT nous incite là encore à la prudence. Des adhérences serrées unissent bien souvent, comme nous l’avons déjà vu, le canal cystique et l’hépatique ; un coup de ciseaux sur une de ces brides peut sectionner le canal hépatique, beaucoup plus proche de la voie accessoire qu’on ne l’aurait supposé.

En dehors de cette éventualité, il peut résulter de la libération du méso, sans ligatures, une série d’inconvénients sur lesquels ont récemment insisté Devine et Holman et dont nous avons déjà parlé.

DANGERSIDEMNPSCAHOBECMSMECNOMIE SUPBTIOTMTDE

Ce procédé est employé dans les cas particulièrement difficiles, où la région est tellement déformée que le chirurgien n’ose pas pousser plus loin la dissection de la voie biliaire accessoire, de peur de blesser ou de lier un des organes importants du pédicule.

Loin de voir dans cette méthode une manœuvre de sécurité, de Roubaix, Calot, Kehr insistent au contraire sur les dangers qu’elle peut présenter. Dans ces cas adhérents, le canal hépatique est intimement uni au canal cystique et même au bassinet. La traction que l’on pratique sur la vési-

cule, afin de la pédieuliser et de faire porter la ligature en masse le plus loin possible, entraîne le canal hépatique en même temps que le reste. Il est impossible de le voir, car rien n’est disséqué, et il ne saurait être question dans ces cas difficiles de reconnaître un organe quelconque sans une dissection minutieuse. Une portion plus ou moins importante du canal hépatique peut être ainsi comprise dans la ligature. Kehr prétend que cet aceident n’est pas rare, et qu’il en connaît plusieurs exemples dont un lui est personnel; aussi, d’accord en cela avec Riedel et le Professeur Hartmann, condamne-t-il la ligature en masse, et insiste-t-il sur la nécessité de lier séparément le canal et l'artère cystique.

NOUVELLE TECHNIQUE OPERATOIRE

Pour toutes les raisons que nous avons indiquées, la cholé- cystectomie, par les techniques classiques, nous semble délicate, et dans les cas difficiles, périlleuse.

Aussi, nous avons cherché, sinon une technique entèrement nouvelle, du moins certaines manœuvres destinées à atténuer les dangers de cette opération.