PLAIES DE LA NOIE PRINCIPALE

Os. I

® KEHR (Technik der Gallensteinopérationen, 1913, t. I p. 135).

Au cours d’une cholécystectomie, blessure du canal hépatique droit qui débouchait anormalement dans le canal cystique.

OBs°r] M. Duyarier (inédite).

Mme X.…, cholécystectomie pour cholécystite chronique lithiasique. Incision transversale. — On tombe très facilement sur une vésicule bourrée de calculs, complètement libre. Bien que la région du carrefour soit peu accessible, on cherche à faire une rétrograde.

On voit en bas le cholédoque donnant une première branche filant jusqu’au hile et qu’on suppose être le canal hépatique ; on sépare une deuxième branche qu’on prend pour le cystique et qu’on trouve d’une grosseur anormale.

Section première de cette branche et décollement de bas en haut.

Au cours de cette manœuvre on trouve une nouvelle lumière canaliculaire.

On termine rapidement le décollement de la vésicule, qui est très facile et on pince séparément l’artère cystique.

C’est alors qu’en recherchant la lumière caniculaire aperçue au

cours du décollement, on voit qu’il s’agit de la section d’un canal filant vers le hile du foie et qui est la branche droite d’origine du canal hépatique, dans laquelle devait se jeter le cystique.

Comme ce canal est volumineux, on en fait la suture circulaire

grâce à 5 fils de lin passés avec des aiguilles courbes entre le bout périphérique et le bout central du canal sectionné.

La suture est très correcte ; on la complète par un fil en V placé en avant.

On referme complètement le péritoine au niveau de la suture et on ramène un bout d’épiploon au contact de cette COQ

Drainage avec mèches de lampes.

Paroi au catgut, trois fils d'appui.

Durée de l'intervention une heure, 10 minutes.

Suites opératoires :

1er jour : Léger suintement biliaire par les mèches. La température n’est pas très élevée, mais le pouls est rapide à 140, et petit.

2e jour : Même état.

3e jour : On commence à enlever les mèches. L'état général s’altère et l’auscultation montre des signes de flanchement du myocarde.

4e jour : On retire encore les mèches. À aucun moment on n’a constaté de gros suintement biliaire par ce moyen de drainage.

L'état général est très bas, les extrémités sont froides, les urines rares, la température monte à 400.

5e jour : Mort dans l’adynamie.

Vérification : Malgré l’opposition à l’autopsie, on peut par la cicatrice opératoire explorer la région.

L’abdomen est rempli de bile, les sutures n'ayant pas été étanches.

Il est impossible d'explorer les voies biliaires.

OBS

M. le Professeur DEeLBeTt (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir. 1922, p. 903) (résumée).

Cholécystectomie rétrograde. Ce n’est pas au cours de la section du cystique que la voie principale est coupée, c’est après celle-ci.

En sectionnant des adhérences qui ne paraissaient pas dangereuses ;

M. D. s'aperçoit qu ‘il a sectionné le canal hépatique que la traction sur le cystique avait coudé.

OBs. IV M. AuvRray (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir., 1923,p.305) (résumée).

Section du canal hépatique en même temps que du canal cys-

tique au cours d’une cholécystectomie par voie directe, d'avant en arrière. — Il y avait de grosses adhérences péri-vésiculaires.

Suites opératoires :

Mort en quelques jours.

Ogs. V GINSBURG et SPEESE, cités par Eisendrath (résumée).

Au cours d’une cholécystectomie : lésion de la voie biliaire principale due à ce fait que le canal cystique lui adhérait sur un long parcours. — Reconstitution du canal par un morceau de péritoine

sur un drain.

Suites opéraloires :

Réintervention pour fistule biliaire et douleurs épigastriques. Le drain est enlevé et on suture l’incision faite pour lui donner pas-

sage. Guérison. ‘

OBs. VI

John Homaxs : Cité par Eisendrath.

Au cours d'unecholécystectomie,la libération dela vésicule profondément enfouie dans le foie, est très difficile. On ne trouve pas de plan de clivage entre cette vésicule et le canal hépatique très dilaté. En séparant l’un de l’autre les deux organes, le canal hépatique est blessé. —Suture.

Suites opéraloires :

Fistule biliaire pendant trois semaines. — Au cours de la quatrième semaine les selles redeviennent normales. — Guérison. OBS

W. A. Downess : cité par Eisendrath.

Au cours d’une cholécystectomie, en voulant sectionner une masse d’adhérences péri-vésiculaires, on coupe la voie biliaire principale. — Suture bout à bout. La suture antérieure semble la moins

bonne et effectivement il se produit une fistule biliaire qui dure 34 jours et se tarit ensuite progressivement. Les selles se recolorent rapidement. -- Guérison.

Os VHI Moyninan : cité par Eisendrath.

Au cours d'une cholécystectomie, résection du carrefour formé par le cystique, l'hépatique et le cholédoque. Des adhérences très intimes entre la vésicule et le canal hépatique en furent la cause.

Suture sur un drain à demeure : Bon résultat

OBs. IX

SEULBERGER €t PoLweIN (Brûns Beitrâge zur Klin. Chir. MB CONE TEE OL)

Femme de 34 ans. Diagnostic : Cholélithiase.

A l'opération : Pas de calcul, mais des adhérences au col dela vésicule tiraillant le cholédoque.

On admet que ces adhérences, provoquant une coudure temporaire intermittente du cystique, peuvent être à l’origine des douleurs. Ceci pousse à enlever la vésicule.

Blessure du cholédoque avec perte de substance de un centimètre au niveau de l’abouchement du cystique.

On met un drain en T et on pratique une suture bout à bout.

Suites opératoires :

Guérison normale, on enlève le drain au 15€ jour. Quatre mois après la malade revient avec un ictère par rétention.

Réintervention : On trouve un cholédoque dilaté au-dessus de la suture. Au-dessous, il n’est plus représenté que par un cordon fibreux.

Section du cholédoque au-dessus de la sténose, on introduit dans sa lumière un simple drain de caoutchouc que l’on fixe par quelques points, et le bout libre du drain est introduit. dans le duodénum.

Par une fistule oblique le drain sort de l'estomac et est conduit à la peau.

L’ictère diminue ; la malade quitte le service la troisième semaine, sans ictère ; le drain a été retiré le 9e jour.

OBSERVATIONS S7 Suiles opératoires :

Trois mois après le malade revient avec un nouvel ictère et refuse cette fois toute intervention.

OBS

M. SAVARIAUD (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir., 1919, p. 1333) (résumée).

Mme X.., 40 ans, cholécystite calculeuse.

Clolécystectomie le 17 juin 1919, par voie rétrograde. Le cholédoque pris pour le canal cystique est sectionné et l’hépatique blessé, ce dont M. S. s'aperçoit à l'issue d’un peu de bile.

Pour réparer cet accident opératoire, M.S. a recours à l'implantation du cholédoque dans le duodénum et, comme il reste en bas un bout de cholédoque inutilisé il l’implante dans la blessure latérale de l’hépatique de manière à avoir une double dérivation de la bile.

Excérèse de la vésicule au ras de l’hépatique.

Suites opératoires :

Guérison dans les délais normaux.

Nota

M. S. ajoute à son observation quelques commentairesoù il dit notamment que « la dissection du carrefour des voies biliaires n’est pas toujours chose facile », et que « les blessures accidentelles du cholédoque au cours d’une extirpation rétrograde ou autre de la vésicule doivent être moins rares que le silence des auteurs ne le laisse supposer ».

Ogs. XI

M. SENCERT (Bull. ei Mem. de la Soc. de Chir., 1920, p. 597) (résumée).

Mad. X..., 60 ans, cholécystite chronique et calcul du cholédoque.

Cholécystectomie le 22 juin 1919. — Laparotomie transversale droite. — Après avoir libéré un certain nombre d’adhérences épiploïques très intimes, on arrive à isoler la face inférieure de la vésicule jusqu’au col On isole peu à peu le col et le cystique, et on sectionne ce qu’on a reconnu pour ce canal, après l’avoir ,ié par un catgut n° 2. Le cystique sectionné, le col de la vésicule tient encore dans la profondeur par un cordon fibreux où l’on croit reconnaitre l’artère cystique. On pince et on coupe ce cordon, et la vésicule est

enlevée. On découvre alors facilement la voie principale, mais on s'aperçoit qu’elle est complètement sectionnée. Ce qu’on avait pris pour le cystique est le canal cholédoque qui a été coupé en travers ; on repère sa tranche. On recherche alors le bout supérieur du conduit et on s'aperçoit que le canal fibreux que l’on a pris pour un vaisseau allant au col de la vésicule est le canal hépatique complètement accolé à ce col par des adhérences inflammatoires.

On enlève la pince et on vérifie que la voie biliaire a été réséquée transversalement et complètement au niveau du confluent hépatocholédocien.

Sutures circulaires. — Drainage de la voie principale.

Suites opéraloires :

Simples, la malade se lève au 16€ jour et quitte l'hôpital au bout de un mois complètement guérie.

Suites éloignées :

Cinq mois après la malade est revue en bonne santé.

Ogs. XII

M. le Professeur HARTMANN (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir., 1922 /Fp29309)Nrestimée)

Cholécystectomie difficile « Parti de l’encoche du bord antérieur du foie, nous avons pu suivre la face inférieure de la vésicule en libérant des adhérences au duodénum et arriver jusqu’au pédicule hépatique. Nous plaçons une pince sur ce que nous croyons être le cystique, le lions, puis le sectionnons. La surface de section nous montre deux lumières. »

Rapidement, décollement de la vésicule par voie rétrograde et ligature de l'artère cystique. :

La ligature biliaire étant défaite, on voit que la section a porté au-dessous de la jonction hépato-cystique.

Suture directe,

Suiles opéraloires

Guérison maintenue depuis dix ans.

Os. XIII

M. Marxieu (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir., 1922, p. 940) (résumée).

Section de la voie biliaire principale dans une exploration pour péricholécystite scléreuse. La voie principale coudée, distendue, très adhérente, avait été prise pour la vésicule.

Ogs. XIV-

M° Feisr (Brûns Beiträge zur Kiln. Chir., t. CXXXV, fasc. 2, 1925).

Femme de 22 ans, entre dans le service avec le diagnostic de pérityphlite. On sent une tumeur qui doit être une vésicule ou un plastron appendiculaire haut situé.

Intervention d'urgence

Appendice long qu’on enlève. La vésicule est tendue et contient deux calculs du volume d’une noisette. Cholécystectomie sous-séreuse que l’on commence par le fond de la vésicule. On décolle celle-ci facilement, car il n’y a que des adhérences lâches.

Dans le tiers inférieur, les adhérences devenant plus serrées doivent être sectionnées aux ciseaux. Il se fait un petit trou dans la paroi de la vésicule.

Oninciseaussitôt le petit épiploon etl’on repère le canal cystique qui sort du pôle inférieur de la vésicule et qui a le volume d’un crayon.Deux centimètres plus bas, on trouve le ganglion cystique et immédiatement sous lui un viscère creux que l’on croit être le canal hépatique dilaté ; on sectionne le cystique un peu au-dessous de la vésicule, mais on constate alors que le canal qu’on a coupé descend derrière le duodénum.

On, le dissèque de plus près, et l’on constate que c’est le cholédoque qui a été sectionné à peu près en son milieu.

Ce que l’on avait pris pour la voie biliaire principale était, en réalité, la veine porte.

Près du hile du foie, on trouve juste à côté de l'artère cystique liée un conduit de deux millimètres de diamètre sectionné. En le sondant, on constate que c’est le canal hépatique. L’autre canal hépatique, également sectionné, est découvert plus haut encore dans le hile du foie

Vu la perte de substance de 4 centimètres de la voie commune, il

est impossible de réimplanter les deux canaux hépatiques dans le cholédoque. On lie le canal hépatique gauche ; on prend un drain de 8 centimètres de longueur qu'on introduit, d’une part dans le moignon du canal hépatique droit, d’autre part dans le moignon cholédocien et à travers l’ampoule de Vater jusque dans le duodénum.

Par quelques points de catgut on rapproche autant que possible les deux tranches de section. Il reste une perte de substance de deux centimètres que l’on recouvre d’un feuillet épiploïque par-dessus lequel on fixe le ligament falciforme.

Drainage de la région.

Suites opéraloires

Guérison normale, pas d'ictère, les selles se colorent dès le trois'ème jour et la malade quitte l'hôpital le vingtième jour.

Examen de la pièce opératoire.

La vésicule présentait à son pôle inférieur deux calculs volumineux qui avaient dilaté cette partie du réservoir biliaire.

Ce pôle inférieur descendant devant le carrefour le masquait complètement. Le canal cystique à peine long d’un centimètre présentait un trajet ascendant au lieu de descendant et venait se jeter directement dans l’angle de rencontre des deux canaux hépatique droit et gauche en formant avec le canal cholédoque une étoile à quatre branches.

Une infiltration inflammatoire très dense entourait tous ces canaux et les incorporait en quelque sorte à la paroi de la vésicule, de telle sorte que c’est le canal cholédoque qui semblait sortir de celle-ci.

OBs. XV

M. le Professeur P Duvaz (Bull. et Mem. de la Soc. de Chir., 1919 p 1298) (résumée),

Me X..., 45 ans : cholélithiase avec calcul du cholédoque.

Cholécystectomie, le 21 mai 1919.

Adhérences difluses englobant la vésicule, le pédicule hépatique, le colon transverse et le duodénum.

Le cholédoque est très difficile à délimiter car la sclérose hypertrophique de la vésicule et du cystique s’étend sur lui.

Un gros calcul est senti dans le cholédoque à hauteur du canal CYStique.

Cholécystectomie rétrograde. L’extirpation de la vésiculeune fois

faite, M.D. se rend compte qu'il a réséqué transversalement la presque totalité du cholédoque. Il ne reste plus qu’une bande large de 2 millimètres sur le bord interne du conduit biliaire. L'écart des deux bouts est de un centimètre environ. M. D. explique cette résection du cholédoque par la présence d’une plaque de cholédocyte scléreuse transversale en continuité avec le cystique et qui recouvrait le calcul cystico-cholédocien, situé en partie dans le cystique, en partie dans le cholédoque, ce qui ajoutait à l’obstruction de la voie principale.

Réparation du cholédoque par une suture des deux bouts l’un à l’autre : trois points sur la paroi postérieure, trois points sur la paroi antérieure. Par le bord externe non suturé, double drainage. Une sonde dans le bout supérieur, une N° 16 dans le bout inférieur pour calibrer ce conduit.

Suites opératoires Simples, la malade quitte le service le vingt-quatrième jour. Résultats à distance

La malade a été revue une fois en bonne santé, malgré cela M. D. conçoit une certaine appréhension sur l’avenir de cette opérée et craint une sténose future de la voie biliaire principale.