BLESSURES VASCULAIRES

I. — LIGATURE MÉCONNUE DE L’ARTÈRE HÉPATIQUE OU DE SA BRANCHE TERMINALE DROITE

De lésions méconnues du pédicule vasculaire, nous n’avons trouvé nulle mention, et il s’agit cependant d’un accident très possible. S

Au cours de nos recherches sur le cadavre, nous avons fait suivre chaque opération d’une dissection complète du pédicule hépatique. Dans un cas, nous avons pu nous rendre compte, et seulement au cours de cette dissection de contrôle, que nous avions lié la branche droite de l’artère hépatique, à la naissance de la cystique, alors que l’opération s'était passée d’une façon tout à fait simple et normale. L’artère cystique était courte, et la traction opérée sur elle par l’intermédiaire du col vésiculaire avait coudé la branche hépatique droite. Une pince, mise au ras de la vésicule avait mordu sur le confluent vasculaire, et la ligature mise au delà de la pince achevait la striction artérielle.

Nous nous demandons si cette ligature muette de la branche droite de l’artère hépatique n’est pas plus fréquente qu’on ne le dit et qu’on ne l’écrit. Rien ne peut en avertir au cours de l’opération, car il est bien difficile, sinon même impossible dans la plupart des cas, de voir avec netteté la branche hépatique droite avec la naissance de l'artère cystique.

La possibilité de cet accident, sans qu’il y ait faute opératoire apparente, nous a conduit à rechercher les cas de ligature de l'artère hépatique, ou d’une de ses branches, chez

l’homme, et les expérimentations pratiquées sur les animaux. Nous avons voulu voir si les accidents observés ne répondraiïent pas à l’insuffisance hépatique ou au collapsus cardiaque, si souvent signalés comme cause de mort chez les hépatiques, et habituellement mis sur le compte de l’anesthésie.

1° Ligature de l'artère hépatique chez l’homme. — Nous avons signalé, au chapitre des lésions vasculaires reconnues au cours de l’opération, cinq cas de ligature de l’artère hépatique ou d’une de ses branches au cours de cholécystectomies.

Dans l’observation du Professeur Cunéo (Obs. N° LXVIII), il s’agissait d’une ligature de la branche droite. Jusqu’au 6e jour, les suites opératoires furent normales, mais à partir de ce moment la malade fut prise de torpeur, présenta de Panurie et mourut dans le coma au 8€ jour. L’autopsie ne put être pratiquée, mais il faut noter l’absence de tout écoulement ou fragment nécrosé par le drain, pouvant faire penser qu’il y ait eu nécrose du foie.

Alessandri (Obs. N° LXV), ayant également lié la branche hépathique droite, observa la guérison de sa malade, mais après des suites opératoires particulièrement troublées. Pendant plusieurs mois, la moitié droite du foie resta grosse et sensible et une suppuration abondante se fit par la plaie. Cette suppuration fut intermittente, coupée de phases de rétention sans élévation thermique. Alessandri rapporte tous ces troubles à l’existence d’une nécrose partielle du lobe droit du foie avec élimination des zones nécrosées.

Kehr (Obs. N° LXX), ayant lié l’hépatique propre eut égalément des suites opératoires inquiétantes. Pendant neuf jours, sa malade eut, par la plaie, un écoulement sanguin important et fit du collapsus. A l’ablation du drainage, des lambeaux nécrotiques s’éliminèrent et cette élimination continua jusqu’au 16€ jour. Deux mois après, la malade revint avec les signes d’une collection hépatique droite et elle évacua spontanément une grosse masse de pus fétide contenant quelques traces de bile.

Bakes (Obs. N° LXVT) et Smith (Obs. N° LXVII) virent au contraire leurs malades guérir sans le moindre incident.

Les autres cas trouvés par nous concernent des ligatures du tronc de l’artère hépatique ou de sa branche terminale gauche au cours d'opérations gastriques. Elles n’en sont pas moins physiologiquement très intéressantes.

Dans le cas de Socin, la malade mourut de collapsus cardiaque trois heures après la ligature de l’hépatique commune.

Dans celui de Salzer, la mort par collapsus cardiaque se produisit sept heures après la ligature de l’hépatique propre, et à l’autopsie le foie était mou, sans nécrose décelable.

Guibé et Herrendschmidt, après la ligature de la branche gauche de l’hépatique, observent la mort du malade au bout de quatre jours par insuffisance hépatique. L’autopsie montre la nécrose totale du lobe gauche du foie.

Dans l’observation de Narath, après ligature de la branche hépatique gauche, la malade mourut au septième jour avec de la fièvre et un pouls extrêmement rapide. — L’autopsie révéla une nécrose du lobe gauche du foie.

Un malade de Holst, après ligature de l’hépatique propre, présente des suites opératoires normales jusqu’au huitième jour. Brusquement, survinrent de violentes douleurs hépatiques et un collapsus cardiaque mortel en quelques heures. Le lobe gauche et le lobe de Spiegel, rétractés et flasques, étaient parsemés de foyers multiples de nécrose aseptique.

À l’encontre de ces observations, Palacio Ranan, Colmers ne eitent aucun trouble après ligature de l’artère hépatique ou d’une de ses branches.

2° Ligature de l'artère hépatique chez l’animal. — Les recherches expérimentales sur les effets de la ligature de l’artère hépatique ou d’une de ses branches, ont été très nombreuses. Elles ont été faites sur le chien, le chat, le lapin, dont la disposition vasculaire rappelle celle de l’homme.

a) LIGATURE D’UNE SEULE DES DEUX BRANCHES TERMI- NALES. — Les résultats sont différents chez le chien ou le chat, dont les deux lobes sont plus ou moins fusionnés, et le lapin, où ils demeurent eh général indépendants.

Chien et chat. — On note quelques divergences d’opinion entre Haberer et Erhardt, sur les résultats de la ligature.

Pour Haberer, elle serait presque toujours bien supportée et à l’autopsie des animaux on ne constate aucune lésion hépatique. Cependant, à titre exceptionnel, cet auteur a observé

la mort rapide des animaux avec une nécrose du lobe correspondant à l’artère liée.

Erhardt considère l’intervention comme beaucoup plus grave, ayant déterminé 5 fois sur 6 cette nécrose.

Lapin. — Des études de Nicoletti il résulte qu’on observe toujours une nécrose plus ou moins étendue du lobe, dont on a lié l'artère. Cependant l’animal survit quelquefois, le lobe nécrosé étant entièrement isolé et encapsulé par de fortes adhérences péritonéales. Dans d’autres cas, l’animal peut encore survivre, si la nécrose reste circonscrite à la partie superficielle du bord antérieur du foie, à sa face convexe, et que les foyers nécrotiques se transforment en zones cicatricielles fibreuses.

L’étendue variable des lésions nécrotiques serait due à l'indépendance plus ou moins marquée des deux grands lobes du foie chez le lapin.

b) LIGATURE DE L’HÉPATIQUE PROPRE. — Là encore les résultats sont différents suivant les espèces animales :

Chien et Chat. — Les recherches d’Haberer montrent que la ligature est bien supportée si elle est faite avant la naissance de la pylorique, qui constitue chez ces animaux une voie de retour importante. Par contre, si la ligature est faite après cette branche, il y a mort rapide de l’animal en un à trois Jours avec nécrose plus où moins marquée du foie.

Cependant, et même quand on a lié les rameaux de l’artère pénétrant dans le foie, une partie des animaux survit. L’injection artérielle, pratiquée quand on sacrifie les animaux, prouve que la circulation s’est rétablie, soit par l'intermédiaire de rameaux hépatiques anormaux non intéressés par la ligature, soit par les artères diaphragmatiques inférieures.

MM. Dujarier et Castaigne arrivent aux mêmes résultats

en liant l’artère hépatique propre et ses branches terminales. Sur 13 chiens, 10 moururent avec une nécrose du foie et une dilatation des voies biliaires avec infection ascendante ; trois survécurent, et, sacrifiés quelques semaines plus tard, ne présentaient aucune lésion hépatique.

Lapin. —- Nicoletti a toujours observé la mort de l’animal au bout de deux à trois jours, avec une nécrose diffuse du parenchyme hépatique.

3° Conclusions. —— L’expérimentation s’accorde avec les résultats observés chez l’homme.

Ligature d'une seule des deux branches terminales. — Le résultat dépend des anastomoses existant entre les artères des deux lobes ; Guy de Lalaubie a bien décrit des rameaux anastomotiques situés dans le hile du foie ou à faible profondeur dans la substance hépatique, mais il semble avoir été le seul à les observer. De toute maniere, le foie humain se comporte, tantôt comme s’il existe une réelle indépendance artérielle entre les deux lobes, tantôt comme si cette indépendance n’existe pas (Rio Branco). Autrement dit, le foie humain se rapproche au point de vue vasculaire, tantôt du type observé chez le chien, tantôt du type observé chez le lapin.

Des artères complémentaires (venues des diaphragmatiques, de la mésentérique supérieure, etc.) peuvent modifier les résultats en prenant à leur compte la vascularisation du lobe dontelartere atéténliée,

De tout ceci il résulte que la ligature de la branche droite de l'artère hépatique : ou bien entraîne la nécrose du lobe correspondant, ou ne donne aucune modification du côté du foie.

Même quand il y a nécrose, la guérison est encore possible par suite de l’enkystement des lésions, grâce à la production d’adhérences péritonéales. Ces adhérences, surtout celles qui proviennent de l’épiploon, seraient d’ailleurs susceptibles d'établir une circulation collatérale dans le foie, et par suite de s’opposer à sa nécrose, ou tout au moins de la limiter

(Bourdenko).

Ligature du tronc de l'artère hépatique propre. — Chez l’homme comme chez l’animal, on ne peut compter sur les artères diaphragmatiques pour rétablir la circulation artérielle. Leur calibre est grèle, et elles ne s’anastomosent pas à l’artère hépatique (Erhardt, Rio Branco). La nécrose du foie est donc à peu près constante. La seule chance de salut réside dans l'existence d’une branche hépatique accessoire, née de la coronaire stomachique ou de la mésentérique supérieure, et susceptible d’assurer à elle seule la vascularisation du foie. Cette éventualité est exceptionnelle.

Certaines autopsies, pratiquées après la mort de malades dont l’artère hépatique avait été liée, n’ont pas montré de nécrose du foie. Ceci n’est pas étonnant et ne vient nullement à l’encontre des résultats de l’expérimentation ; il faut un certain nombre de jours pour que les lésions nécrotiques deviennent décelables, et une autopsie précoce ne peut rien affirmer. j

De tous ces faits, on peut conclure que, chez l’homme, la ligature de l’artère hépatique ou d’une de ses branches est une éventualité redoutable. IT faut des circonstances exceptionnelles pour qu’il ne survienne aucun accident de nécrose hépatique.

Quand la mort se produit, et c’est l’évolutionlaplusfréquente, les symptômes observés sont ceux du collapsus cardiaque ou de l'insuffisance hépatique aiguë.

Aussi nous pensons, qu’à côté des blessures des voies biliaires reconnues dans les suites opératoires, il faut faire une place à la ligature méconnue, muette, de l'artère hépatique.

Nous nous demandons si cette ligature n’explique pas ces morts inattendues et inexpliquées à la suite d’une cholécystectomie qui paraissait très simple.

L’acte opératoire s'était déroulé avec une correction apparente parfaite, et l’opéré est mort parfois d’une façon dramatique, qui à fait dire à l’opérateur «fragilité hépatique » ou « défaillance cardiaque ».

Ces faits de morts rapides et inattendues ne sont pas exceptionnels, et peut-être une autopsie méthodique avec dissection minutieuse du pédicule hépatique montrerait-elle la cause

du décès dans une ligature de Partère hépatique propre, ou de sa branche terminale droite.