BLESSURES DES VOIES BILIAIRES

I. — BLESSURES MÉCONNUES DU CANAL HÉPATO-CHOLÉ- DOQUE. — La blessure de la voie biliaire principale peut être méconnue au cours même de la cholécystectomie. Elle se révèle alors dans les suites opératoires, par des accidents de gravité variable.

Les réinterventions que ces accidents entraînent presque toujours, montrent souvent des pertes de substance considérables du canal hépato-cholédoque. Le seul fait que le chirurgien puisse méconnaître de telles blessures montre bien à quel point l’opération peut être aveugle dans certains cas difficiles.

Trois sortes d’aceidents sont révélateurs d’une lésion opératoire de la voie biliaire commune : l’ictère, la fistule biliaire, . la péritonite.

19 L’ictère. Sa date d'apparition est variable suivant qu’on a lié ou sectionné sans ligature le canal hépate-cholédoque.

La ligature du canal entraîne un ictère par rétention apparaissant dès le lendemain et qui fonce rapidement (Obs. N° XLIX et LI).

La dilacération ou la section du canal n’entraînera d’ictère que dans un laps de temps allant de trois ou quatre jours à quelques semaines. Cet ictère, souvent intermittent, est dû à la sclérose du conduit au point traumatisé (Obs. N°s XLV, XLVI, LIIL) ; très souvent dans ce dernier cas une fistule biliaire s’associe à l’ictère (Obs. Nos XLV, XLVI, LVI).

20 La fistule biliaire. — Grâce au drainage systématiquement employé par la plupart des chirurgiens, l’écoulement de bile, consécutif à la blessure de la voie principale, se fait par la

plaie opératoire, à l’extérieur (Obs. N°5 LILAÉINMNEL VER LVIII, LXIII et LXIV).

Cette fistule biliaire, dont l’abondance est souvent considérable, a ceci de très particulier qu’elle est persistante et généralement totale.

Ces deux caractères ont une grosse importance, car les fistules biliaires post-opératoires peuvent avoir une autre origine. Elles sont dues souvent à la blessure de petits canaux biliaires anormaux, comme nous le verrons plus loin, ou à l’ouverture secondaire du moignon cystique ; dans ces deux cas, si abondant que soit l’écoulement de bile pendant les premiers jours, il finit toujours par diminuer et la fistule se tarit d’ellemême.

Dans ces deux cas, une quantité appréciable de bile passe toujours dans le tube digestif, alors que dans la fistule due à une plaie hépato-chodélocienne, il n’est pas rare de voir progressivement les matières se décolorer.

30 Péritonite. — L’écoulement de bile septique au lieu de se faire à l’extérieur peut se faire dans la grande cavité péritonéale et il en résulte une péritonite.

Tantôt, elle est le seul symptôme révélateur d’une blessure de la voie biliaire (Obs. N° XLIII), tantôt, on la trouve associée à une fistule biliaire et à l’ictère (Obs. N° L).

Il est inutile d’insister sur la gravité de cette manifestation d’une. lésion hépato-choldéocienne. Elle impose une réintervention d’urgence.

IT. — SECTION DE CANAUX BILIAIRES ANORMAUX. — Holman et Heineck ont insisté sur les dangers que pouvait présenter la section sans ligature de petits canaux biliaires anormaux. Nous reviendrons plus loin sur la fréquence et la disposition de ces canaux, mais nous devons dire ici qu’en raison de leur faible calibre et de leur variabilité, l’opérateur les sectionne en général sans les voir et par conséquent sans les lier. Ils sont parfois pris pour une bride de péricholécystite.

Le flux de bile, si fréquent après les opérations sur les voies

biliaires, trouve ici un passage hors de ces voies et peut s’écouler à l'extérieur ou dans le péritoine.

Un certain nombre de péritonites post-opératoires, après cholécystectomies, n'auraient pas d’autre origine (Heineck). Heureusement le drainage, si généralement employé dans cette opération, dérive la bile à l'extérieur et l’on observe une fistule biliaire souvent abondante qui ne dure que quelques jours.