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cule, sont infiniment plus rares. Il en est de même de la disposition « post-vésiculaire », ou la bassinet, dessinant unS italique, prolonge le corps du réservoir bilaire.

Les anatomistes ont cherché les raisons faisant naître telle ou telle variété (Sousloff, Virenque). Ils sont d’accord pour faire jouer un rôle primordial à l’artère cystique, qui aborde la vésicule juste à la jonction de son corps et de son col. Les branches de cette artère attirent le bassinet, qui, mobile, est dévié de leur côté. Au pédicule normal gauche, correspond la disposition «latéro-vésiculaire gauche » de beaucoup la plus fréquente.

Cette situation du col a pour effet de le rapprocher du bord interne du triangle des voies biliaires, c’est-à-dire du canal hépatique dans la région hilaire. Il n’atteint habituellement pas le hile ; il peut le dépasser si la vésicule est distendue, il masque alors les organes que celui-ci contient et y adhère parfois (Charpy-Soulié).

Le canal cystique, qui fait suite à la vésicule, se porte en sens inverse du col et forme avec lui un angle très aigu ouvert en arrière, Un sillon occupe le sommet de cet angle, et sépare l’un de l’autre le col et le canal. Long en moyenne de trois à quatre centimètres, présentant des bosselures irrégulières, le canal cystique se dirige obliquement en bas, à gauche, et en arrière, en décrivant une courbe dont la concavité regarde à droite, en bas, et en arrière. Cette courbe le rapproche du canal hépatique, au flanc droit duquel il s’accole peu après son origine. Le long de ce conduit biliaire, il descend jusqu’à sa terminaison.

Fait digne d’être noté : son calibre augmente de sa naissance à sa terminaison. .

Il ne présente à sa jonction avec la vésicule qu'un calibre

de deux millimètres, alors qu’une dilatation ampullaire est souvent rencontrée à son embouchure dans la voie commune (J.-L. Faure, Raynal).

La ligature du canal eystique à quelque distance de sa terminaison ne saurait donc former un trop gros moignon, comme il a été dit à tort, du moment que la ligature porte bien sur lui, et non pas sur le col vésiculaire.

En résumé, la situation latéro-vésiculaire gauche du bassinet, la courbure à convexité gauche du canal cystique, ont pour effet de rapprocher les deux bords du triangle biliaire, qui

sont parfois même juxtaposés. Le triangle décrit par Budd

Frx@. I

Le pédicule hépatique (Rro-BrANco)

Le foie étant relevé, le duodénum abaïissé, le petit épiploon se trouve tendu. Dans son épaisseur, on rencontre : le canal cystique et le canal hépatique réunis en bas pour former le canal cholédoque ; l’artère hépatique, dont

la branche droite donne l’artère cystique ; derrière l'artère, la grosse veine porte. Û

n'est plus qu’une simple fente, et les manœuvres chirurgicales de la cholécystectomie deviendraient impossibles, si l’on ne prenait soin d’opérer une traction sur la vésicule.

Si l’on attire celle-ci en dehors, toutes les courbures se redres- :

sent, le bord externe devient rectiligne et bascule autour de

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l'angle inférieur, le triangle s’ouvre, découvrant les vaisseaux qui en occupent l'aire.

Vaisseaux. —— Le fond de la région est occupée par la grosse branche terminale droite de la veine porte. En contact avec elle, sur sa face antérieure, repose la branche droite de l'artère hépatique d’où naît l’artère cystique.

Avant d'étudier plus en détail les rapports de cette branche artérielle avee les voies biliaires, il nous semble utile de parler du tronc de l’artère hépatique, lui-même, qu’on s’expose à rencontrer dans la cholécystectomie.

Dans le type considéré comme classique (50 % des cas, Rio- Branco) l’artère hépatique naît du tronc coeliaque et présente d’abord une portion horizontale de gauche à droite qui a pour effet de l’amener sur la face antérieure de la veine porte. On donne à ce segment le nom d’hépatique commune. A ce niveau, elle change brusquement de direction et devient ascendante, “soit verticalement (15 % des cas), soit légèrement oblique à droite (42%, des cas). Au niveau du coude, naît l'artère gastroduodénale. Toute la portion de l'artère située au-dessus de cette branche prend le nom d’Hépatique Propre, et présente avec les voies biliaires des rapports qu’il faut bien connaître.

Longue de un à deux centimètres, d’un calibre de trois à six milimètres (Descomps), l’hépatique propre monte sur la face antérieure de la veine porte, à gauche de . l’origine du cholédoque et de la terminaison du canal hépatique.

Ordinairement distante de un demi à un centimètre des canaux biliaires (66 %, Descomps), sa légère obliquité en haut et à droite a pour effet de l’en rapprocher au niveau de sa terminaison. Dans certains cas, l'intervalle qui les sépare est minime ou même nul, il y a contact entre les voies biliaires et l’hépatique propre (22 %, Descomps). Il n’est même pas rare de voir une sinuosité de l’artère venirse placerau-devant de la voie biliaire commune (12 %, Descomps), et l’on s’expose dans ces cas à la découvrir en premier lieu, dans la recherche du trépied biliaire au cours d’une cholécystectomie rétrograde-

Au niveau du tiers moyen du pédicule hépatique, en pleine face antérieure de la veine porte, à un ou deux centimètres

au-dessous du carrefour des voies biliaires, l’artère hépatique propre se divise en deux branches terminales. La branche droite nous intéresse seule.

Abandonnant la direction verticalement ascendante de l’hépatique propre, la branche terminale droite se dirige horizontalement vers le lobe droit du foie ; on lui reconnaît trois segments :

Le premier, latéro-biliaire gauche est très court. Le plus souvent rectiligne, l’artère peut décrire parfois une anse dont le sommet empiète plus ou moins sur la face antérieure du canal hépatique (10 %, Descomps ; 8 %, Rio-Branco).

Huit à dix millimètres plus loin, l’artère rencontre la voie biliaire principale qu’elle croise perpendiculairement ; normalement elle passe en arrière du canal biliaire (74 %, Descomps); 88%, Rio-Branco) au niveau de son tiers supérieur ou de son tiers moyen ; l’exploration chirurgicale de la voie commune est alors sans danger.

Mais dans quelques cas beaucoup plus rares(26%, Descompsi; 12 %, Rio-Branco), l’artère passe en avant de la voie biliaire principale ; elle est alors fatalement rencontrée dans l’exploration de celle-ci et risque d’être lésée. Au cours de l’opération, il ne faut pas compter discerner au simple examen visuel la situation respective des deux organes, il faut s’aider de la palpation, qui permet de sentir les battements de l’artère, quand elle chemine au-devant du canal hépatique (Rio- Branco).

Parvenue à droite du conduit biliaire, la branche hépatique ‘droite aborde son troisième segment, tout entier situé dans le triangle de Budd.

Sensiblement horizontale, légèrement oblique en bas et à droite, l’artère vient reposer sur la grosse branche droite d’origine de la veine porte et se rapproche progressivement du col de la vésicule. C’est là, en plein triangle biliaire, dont elle suit à peu de distance la base hépatique, tout contre le bassinet, qu’elle se termine après un trajet de un à deux centimètres en ses ramifications terminales.

Le point de pénétration de ces rameaux dans le lobe droit du foie est variable. C’est le plus souvent en arrière et à peu

de distance du col de la vésicule, parfois avant d’arriver à son contact ; dans d’autres cas, après avoir croisé sa face postérieure ou celle du canal cystique.

Normalement, la face postérieure du col de la vésicule et de la crosse du canal cystique se mettent en rapport étroit avec la branche hépatique droite ou ses rameaux terminaux,

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Rapports de la branche hépatique terminale droite, avec le canal hépato-cholédoque. (Rio-BRANCO)

En A. Disposition normale. L’artère sous-croise le canal (70 %).

En B. L’artère présente une origine anormale et croise la face postérieure du confluent biliaire (10 %).

En C. L’artère passe en avant du canal hépatique (12 %).

En D. L’artère décrit une boucle devant le canal hépato-cholédoque, avant de croiser sa face postérieure (8 %).

dont ils ne sont séparés que par un tissu celluleux rendant leur écartement facile. Mais si des lésions de péricholécystite transforment ce tissu lâche en tissu fibreux, des adhérences intimes et résistantes unissent ces organes et rendent pénible

leur séparation.

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C’est ordinairement de la branche droite de l’artère hépa-

tique que naît l’artère cystique.

Dans les cas considéré comme normaux, cette artère est