II. — PORTION MOBILE

Au corps de la vésicule biliaire succède le col, qui bientôt se continue par le canal cystique. Col vésiculaire et cystique constituent la partie mobile de la voie biliaire accessoire qui oblique, dans son ensemble, de haut en bas et de droite à gauche, vient se fusionner en un point variable du petit épiploon avec la voie biliaire principale.

Celle-ci a pris naissance dans la partie antérieure du sillon transverse du foie, de la fusion à angle plus ou moins obtus de

deux canaux biliaires de gros calibre. Aïnsi se trouve formé la canal hépatique qui descend verticalement entre les deux feuillets péritonéaux du petit épiploon, sur la face antérieure de la veine porte, près de son bord droit ; au-dessous de l’abouchement du canal cystique, il prend le nom de cholédoque.

Triangle des voies biliaires. — Voies biliaires, principale et accessoire, par leur convergence, figurent un triangle, dont la base supérieure, est formée par la face inférieure du Foie dont elles naissent toutes deux. Toute la partie importante de la cholécystectomie se passe dans ce triangle des voies biliaires décrit par Budd.

Son angle inférieur est particulièrement important, c’est lui qu’aborde en premier lieu la cholécystectomie rétrograde. Il est constitué par la fusion des canaux cystique et hépatique venant former le cholédoque. On lui donne le nom de confluent ou trépied biliaire.

Situé le plus souvent (56 %, Descomps) au tiers inférieur du pédicule hépatique, il n’est pas toujours d’une délimitation exacte facile. Le cystique vient, en effet, s’accoler au canal hépatique sur une étendue variable (1 à 2 centimètres, quelquefois 2 à 5 centimètres) avant de déboucher en son intérieur L’accolement des deux canaux se traduit extérieurement par deux sillons, l’un antérieur, l’autre postérieur. A ces sillons répond intérieurement une cloison dont la longueur varie de 5 à 25 millimètres, et qui fut décrite par Puech aussi bien chez le nouveau-né que chez l'adulte. C’est un éperon, qui d’abord constitué par l’adossement de plus en plus serré de toute l’épaisseur des parois du eystique et de l’hépatique, n’est bientôt plus formé que par l’adossement de leur muqueuse.

Dans la cholécystectomie, si l’on pousse trop loin la séparation des deux canaux, dans le désir de lier le cystique Juste à sa terminaison, on risque d’entrer dans le cholédoque ou au moins de détruire la majeure partie de sa paroi externe, au niveau du confluent.

Cet accolement des deux canaux biliaires, cystique et hépatique, avant leur terminaison, semble être la règle dès la vie foetale.

G. Pallin, par des méthodes de reconstruction après coupes en série, a montré que cette disposition est primitive. Le développement du Foie et de la vésicule en haut et à droite étire dans la suite les deux conduits parallèles, et fait que très souvent chez l'adulte, quelquefois même chez l’enfant, on observe une implantation à angle aigu du cystique dans l'hépatique.

Le bord interne du triangle est formé par le canal hépatique. Long de deux à trois centimètres, sensiblement vertical, ce canal est rectiligne et descend directement du hile hépatique vers le confluent biliaire. Toutes les techniques de cholécystectomie cherchent à éloigner la voie biliaire accessoire de ce ‘bord interne, qu’il faut à tout prix respecter.

Le bord externe nous arrêtera plus longtemps. Très irrégulier, il est formé de haut en bas, du col de la vésieule et du canal cystique. Ces deux canaux, situés bout à bout, sont trop longs pour le chemin qu'ils ont à parcourir du sommet de la fossette cystique au confluent biliaire. Il en résulte un trajet sinueux dont les courbures présentent de grandes variations :

Le col ou bassinet : étroit, mobile, de forme conique, présente une inflexion bien étudiée par les anatomistes. Le plus souvent, au lieu de continuer le trajet du corps vésiculaire, il change brusquement de direction, et se porte en avant le long du flane gauche de la vésicule ; c’est la situation dite «latéro-vésiculaire gauche ». Cette coudure du col sur le corps détermine un sillon qui marque la limite respective des deux portions de l'organe. L’angle aigu qu’elles forment est oceupé par le ganghon de Mascagni recevant les trones lymphatiques de la vésicule et de la région hépatique voisine.

D’après M. J.-L. Faure, ce ganglion est quelquefois remplacé par une agglomération de canaux lymphatiques volumineux, plus ou moins parallèles, qui longent le canal cystique pour se jeter dans les ganglions de l’épiploon gastrohépatique.

Parfois, la courbure du col est inversée et l’on observe sa position «latéro-vésiculaire droite». Plus souvent elle est à peine marquée, c’est la position rectiligne.

Les situations «antéro sus ou sous-vésiculaires », le col longeant les faces supérieure ou inférieure du corps de la vési-

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