LIGATURE ET SECTION DU CANAL CYSTIQUE

Dans la voie rétrograde. — Comme y insiste le Professeur Gosset,la ligature du canal cystique exige la recherche et la dissection soigneuse du trépied biliaire, carrefour de réunion des voies accessoire et principale formant le cholédoque. Cette dissection n’est pas toujours facile, car le siège du trépied est très variable en hauteur. Elle est délicate, car la branche droite de l’artère hépatique peut passer soit devant, soit derrière le carrefour, ou décrire un coude à son niveau. Elle n’est pas toujours enfin une garantie suffisante,puisque le canal cystique peut venir se Jeter, très rarement il est vrai, dans le canal hépatique droit et qu’il existe alors deux confluents biliaires à trois branches : le premier à la rencontre des canaux cystique et hépatique droit, le second, à la réunion des deux canaux hépatiques. Dans les deux cas ou nous avons vu cette disposition signalée (Obs. NI et IT), le second trépied fut seul reconnu, car 1l était le plus bas et siégeait à l'endroit habituel. Le résultat fut la section de propos délibéré du canal hépatique droit, pris d’autant plus facilement pour le canal cystique, qu’il se tendait par traction sur la vésicule.

S1 l’on se contente d'isoler et de sectionner le canal faisant suite à la vésicule, sans isoler le trépied biliaire, on s'expose bien d’avantage encore à réséquer la voie principale.

M. Savariaud, Feist, entre autres, ont bien montré que

les déformations du bassinet, la dilatation, ou au contraire la sclérose du canal cystique, avaient souvent pour résultat de mettre le canal cholédoque dans le prolongement de Ia vésicule, comme s’il en était le canal excréteur.

Dans certains cas le cholédoque semble même sortir avec tant d’évidence du pôle inférieur de la vésicule, que l’opérateur ne pousse pas plus avant sa dissection des voies biliaires et prenant la voie principale pour le canal cystique, la résèque, ‘largement (Obs. NS X, XI, XII, XIV, XLIV, LXIV).

M. Savariaud rémarque à ce propos que l'erreur qui consiste à prendre le canal cholédoque pour le canal cystique est particulièrement grave dans la cholécystectomie rétrograde. Ce n’est, en effet, qu’une fois la vésicule enlevée qu’un suintement de bile et la lumière béante du canal hépatique, souvent visible à la partie supérieure du pédicule, viennent vous avertir de la lésion.

A ce moment la perte de substance de la voie biliaire principale est très étendue et il est extrêmement difficile de la réparer.

Dans la cholécystectomie par voie directe. — Il est certainement plus difficile de commettre de pareilles erreurs. Ilimporte cependant, là aussi, de bien connaître la possibilité d'ouverture directe de la vésicule dans le canal cholédoque, sous peine de placer une ligature sur la voie biliaire principale, coudée en canon de fusil, par traction sur la vésicule décollée (Obs. N° XXIIT).

En dehors de cette éventualité anatomique, qui est somme toute exceptionnelle, il semblerait que, par cette voie d’avant en arrière, la blessure de la voie biliaire principale au niveau du carrefour soit rare. Or, il n’en est rien. Comme le montrent les observations N° XVI, XVIII, XX, et XXI l’opérateur soucieux de bien voir et de bien isoler le canal cystique, tire sur lui, par l’intermédiaire de la vésicule, pour le tendre et le bien mettre en évidence.

Cette traction attire en même temps les canaux hépatiques et cholédoques, les accole, et pour peu que le péritoine soit épais, les confond en un seul. Une ligature est posée sur ce

qu’on croit être encore du canal cystique, et tout le carrefour

est, réséqué.