II. — LIGATURE DE L'ARTÈRE CYSTIQUE

Elle s’appuie dans les deux méthodes, sur le même principe : Mettre en évidence l'artère par traction sur le col de la vésicule. La cystique, qui aborde toujours le réservoir biliaire en ce point, se tend sous la traction et forme une sorte de petite corde qu’on peut isoler et lier, soit directement, soit après l’avoir pincée.

Dans la voie directe, e’est la vésicule décollée qui sert d’agent de traction sur le col, dans la rétrograde, c’est le canal cystique préalablement sectionné.

La pose d’une pince est dans les deux cas dangereuse. L’artère cystique est le plus souvent courte (72 % MM. Gosset et Desmarest), ayant de cinq à dix millimètres de long, et la pince, obligeant à reporter la ligature très près de la naissance de l'artère, expose d’avantage la branche droite de lartère hépatique, sur laquelle peut être posée la ligature.

Le danger est d’autant plus grand que lon tire sur l’artère cystique et que cette traction a pour effet de couder la branche hépatique droite, qui se met ainsi dans le prolongement de sa branche vésiculaire et peut être prise pour sa continuation.

Ce danger de ligature de l’artère du lobe droit du foie n’est guère possible quand une lame épiploïque mince laisse transparaître les organes du hile. Mais, nous avons vu que bien souvent il n’en était pas ainsi. La lecture des différentes observations que nous avons recueillies a confirmé notre idée, que l’artère eystique est la plupart du temps pincée et liée sans avoir. été préalablement disséquée de près, ce qui risquerait de la rompre, et sans que l’opérateur ait découvert avec netteté la branche droite de l’artère hépatique.

Or, dans les-deux grands procédés classiques de cholécystectomie, on ne peut avoir une entière sécurité que si les organes

[ep] =]

que l’on doit sectionner un à un, sont disséqués de près avec leurs différentes connexions.

Autrement dit, la prudence et la sécurité commandent une dissection minutieuse de tout le pédicule biliaire. Déjà délicate sur le cadavre, cette opération apparaît comme sin-

gulièrement difficile et traumatisante sur un pédicule épais et scléreux.

39 Libération de ce qui reste du méso de la voie accessoire. —

Une fois liés et coupés l'artère et le canal cystique, tout le reste du méso de la voie biliaire accessoire est sectionné, dans

les deux procédés, sans aucune ligature.

Est-ce à dire qu’il n’y ait plus aucun danger, et qu’on puisse procéder rapidement à cette libération. L'observation IIT nous incite là encore à la prudence. Des adhérences serrées unissent bien souvent, comme nous l’avons déjà vu, le canal eystique et l’hépatique ; un coup de ciseaux sur une de ces brides peut sectionner le canal hépatique, beaucoup plus proche de la voie accessoire qu’on ne l’aurait supposé. |

En dehors de cette éventualité, il peut résulter de la libération du méso, sans ligatures, une série d’inconvénients sur lesquels ont récemment insisté Devine et Hoïman et dont nous avons déjà parlé.

DANGERS DE LA CHOLECYSTECTOMIE SUBTOTALE

Ce procédé est employé dans les cas particulièrement difficiles, où la région est tellement déformée que le chirurgien n’ose pas pousser plus loin la dissection de la voie biliaire accessoire, de peur de blesser ou de lier un des organes importants du pédicule.

Loin de voir dans cette méthode une manœuvre de sécurité, de Roubaix, Calot, Kehr insistent au contraire sur les dangers qu’elle peut présenter. Dans ces cas adhérents, le canal hépatique est intimement uni au canal cystique et même au bassinet. La traction que l’on pratique sur la vési-

cule, afin de la pédiculiser et de faire porter la ligature en masse le plus loin possible, entraîne le canal hépatique en même temps que le reste. Il est impossible de le voir, car rien n’est disséqué, et il ne saurait être question dans ces cas difficiles de reconnaître un organe quelconque sans une dissection minutieuse. Une portion plus ou moins importante du canal hépatique peut être ainsi comprise dans la ligature. Kehr prétend que cet accident n’est pas rare, et qu’il en connaît plusieurs exemples dont un lui est personnel; aussi, d’accord en cela avec Riedel et le Professeur Hartmann, condamne-t-il la ligature en masse, et insiste-t-il sur la nécessité de lier séparément le canal et l'artère cystique.

Pour toutes les raisons que nous avons indiquées, la cholécystectomie, par les techniques classiques, nous semble délicate, et dans les cas difficiles, périlleuse.

Aussi, nous avons cherché, sinon une technique entèrement nouvelle, du moins certaines manœuvres destinées à atténuer les dangers de cette opération.