IL TECHNIQUE -PROPREMENT:DITE
Position de l’opéré. — L’opéré est en décubitus dorsal, un dispositif quelconque (alèze roulée, Élévateur lombaire) permettra le moment voulu de surélever le rachis dans la région dorsale inférieure. Ainsi, les voies biliaires, par cette angulation du tronc, seront rapprochées de la paroi antérieure et le champ opératoire sera libéré ; le foie tombant d’un côté, et les intestins-de l’autre.
L'opérateur se place généralement à droite du malade. Notre Maître, le Professeur Cunéo se place à gauche de lui, et il utilise la bascule latérale des tables d’opérations modernes pour incliner l’opéré de ce côté. Dans cette position, il fait directement face aux voies biliaires.
Premier temps — Ouverture de la paroi.
PLAN CUTANÉ. — L’incision qui nous semble la meilleure est la classique incision en équerre.
La branche verticale de cette incision ccmmence sur la ligne médiane à la pointe de l’appendice xiphoïde, elle s'arrête à trois ou quatre travers de doigts de l’ombilic, suivant louverture plus ou moins grande de la cage thoracique.
A ce niveau, elle se recourbe et se continue par la branche horizontale. Celle-ci se dirige transversalement à droite vers la douzième côte et se termine à l’extrémité antérieure de cet os.
PLAN MUSCULO-APONÉVROTIQUE. — Sur la ligne médiane,
la ligne blanche est incisée. Au-dessous d’elle on répère le péritoine qui est ouvert.
On incise ensuite transversalement l’aponévrose, puis le muscle grand droit de l’abdomen et on prolonge un peu l’inci ion en dehor: de lui sur les muscles larges.
Cette incision musculaire est hémorragique, et il est toujours nécessaire de placer plusieurs ligatures ; de plus les deux tranches de section du muscle grand droit se rétractent légèrement sous l’aponévrose.
Pour éviter ces inconvénients, on emploiera avec profit le procédé de notre Maître, le Professeur Cunéo.
Le péritoine étant ouvert sur la ligne médiane, avant la section du grand droit et de sa gaîne, on glisse une valve sous la partie transversale de l’incision. Cette valve, placée directement au contact du péritoine pariétal protège les vis cères sous-Jacents.
Avec une aiguille à pédale on met des points séparés de catgut, qui enserrent toute l’épaisseur de la paroï, solidarisant le muscle grand droit avec sa gaine et assurant l’hémostase. Ces points sont placés côte à côte, du bord interne au bord externe du muscle, suivant deux lignes parallèles entre lesquelles portera l’incision pariétale.
L’incision musculaire achevée, on complète en dehors l’ouverture péritonéale.
Deuxième temps. -— EXPOSITION DE LA RÉGION. — PRo- TECTION DU CHAMP OPÉRATOIRE.
Le foie apparaît vers la limite supérieure de l’incision. Un aide en relève le bord antérieur, et, mettant une main sous la face inférieure de ce bord, écarte le foie en haut.
Ainsi se trouve bien exposée la face inférieure de l’organe et la vésicule qui y est appendue.
L'opérateur place alors une série de champs destinés à protéger la grande cavité péritonéale contre l’écoulement possible de sang ou de liquides septiques. C’est surtout en bas et à droite, vers l’angle du colon qu’il est important de faire une protection soigneuse, car la disposition du méso-colon entraîne les épanchements de ce côté.
Un second aide place une main sur la première portion du duodénum et l’écarte vers le bas.
Ainsi la région se trouve largement exposée.
FiG. XII
Cholécystectomie (ScHwWaARTz et HUARD)
Exposition de la région. — Un aide relève le foie, l’autre abaisse le duodénum.
Ces différentes manœuvres ne sont pas possibles d'emblée lorsque des adhérences unissent le foie au duodénum et au colon. Suivant le conseil du Professeur Hartmann, on les libérera avec le doigt coiffé d’une compresse, et un léger coup
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de bistouri de temps à autre; on arrive ainsi à tout décoller, ; Re alors même que la fusion des organes semblait rendre l’inter-
vention impossible.
Troisième temps : LIBÉRATION DE LA VÉSICULE DE SON LIT HÉPATIQUE. — La vésicule, bien exposée par les manœuvres
Fic. XIII
Cholécystectomie (SCHWARTZ et HUARD)
Incision du péritoine entre le foie et la vésicule, au tiers moyen de celle-ci,
antérieures, est tout d’abord explorée du doigt : on apprécie rapidement la consistance de ses parois et les calculs que peut contenir sa cavité. Elle est ensuite saisie dans une pince en cœur et on commence à la libérer de son attache hépatique.
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Pour cela, suivant un procédé classique, on se reporte au tiers moyen du lit vésiculaire, Ià où le réservoir biliaire commence
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