I -— PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA TECHNIQUE

Certains principes sont pour nous d’une très grande importance.

1° SUPPRESSION DE TOUTE PINCE HÉMOSTATIQUE AU COURS DE L’OPÉRATION. — Mis à part l’inconvénient qui résulte de la place qu’elles tiennent dans un champ opératoire étroit et profond, les pinces hémostatiques présentent plusieurs dangers.

Par la largeur de leurs mors, elle obligent à reporter toute ligature loin de la paroi vésiculaire ou cystique ; elles peuvent done conduire à lier accidentellement des organes importants : artère hépatique droite ou voie biliaire principale, qui en sont proche.

La longueur de leurs mors fait souvent porter leur action au delà de l’organe qui doit être pincé. C’est dans ces conditions que la voie biliaire principale a pu être liée en même temps que l’artère ou le canal cystique.

Une pince étant placée, la friabilité des organes qu’elle comprime peut amèner la déchirure de ceux-ci au moindre tiraillement, et par exemple au cours de la ligature ultérieure, Si

l’organe se rétracte, comme il est fréquent notamment pour l'artère cystique, si un liquide, bile ou sang, inonde la plaie, on conçoit les difficultés de rechercher le moignon rétracté ou les dangers de le pincer à laveugle.

20 NE PAS CHERCHER À DÉCOUVRIR ET A ISOLER LES DIFFÉ- RENTS ORGANES DU PÉDICULE HÉPATIQUE. — Ces manœuvres, indispensables avec les techniques classiques, dont la sécurité ne repose que sur elles, nous semblent bien délicates dans les cas difficiles, et souvent dangereuses. Les erreurs d’interprétations signalées dans maintes observations, montrent que pour identifier avec certitude un organe, il en faut une dissection complète. Celle-ci, déjà délicate sur le cadavre, exige un délabrement étendu du péritoine et des troncs qu’il renferme. Ce traumatisme de la région cause bien souvent des adhérences post-opératoires, sur lesquelles a justement insisté Heineck et qui dans 3 % des cas nécessitent une réintervention (Payr).

Nous ne cherchons donc aucun organe, nous contentant au cours de la ligature de refouler en dedans tout ce qui pré- ‘sente un calibre important.

39 LIGATURE DU MÉSO DE LA VÉSICULE ET DU CANAL CYS- TIQUE DANS TOUTE SA HAUTEUR DEPUIS LA FOSSETTE CYSTIQUE JUSQU'AU CONFLUENT BILIAIRE. — Dans les méthodes classiques, l’unique préoccupation est de lier l’artère et le canal cystique. Tous le reste du méso est ensuite sectionné sans ligature. Les vaisseaux anormaux, artériolles, veinules, canaux biliaires de fin calibre qu’on rencontre souvent dans la région, se trouvent donc ouverts dans la plaie opératoire et il peut en résulter des inconvénients que nous avons signalés.

Dans notre technique, nous lions de haut en bas toute la bande péritonéale reliant la vésicule, son collet, et le canal eystique d’une part, à la fossette cystique, au sillon transverse du foie et au petit épiploon de l’autre. Comme ce méso est trop long pour être lié en une fois, nous le divisons en plusieurs pédicules secondaires ayant chacun une faible épaisseur. Ainsi, tout ce qui aborde la vésicule se trouve fatalement lié,

LA TECHNIQUE tal

quel que soit la disposition anatomique normale ou anormale de la région.

Un catgut ne sera posé sur chacun des pédicules au moyen du passe-fil, qu'après avoir refoulé en dedans les organes quels qu'ils soient, longeant le réservoir biliaire. Il ne sera serré qu'après s'être assuré que le petit méso ne contientaucun organe de gros calibre. La ligature devra être faite au ras de la vésicule, et alors qu’on a cessé toute traction sur elle.