F1G. XV

Cholécystectomie (ScHwARTz et HuARD)

Le péritoine incisé sur ses deux faces, la lèvre interne légèrement réclinée en dedans, la sonde cannelée a perforé le méso entre ses parties supérieure et moyenne. Des mouvements de va-et-vient transforment le trou en une fente de 6 à 8 millimètres de long. La + indique le second point de perforation du méso.

Avec l’aiguille-porte-fil armée d’un catgut on passe par la boutonnière ainsi formée et il ne reste plus qu’à lier le pédicule

supérieur, La ligature doit être faite au ras de la vésicule, ne laissant en dehors d’elle que l’espace juste suffisant pour couper le méso sans entamer le réservoir biliaire.

On passe ensuite la sonde cannelée de la même façon et

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Cholécystectomie (ScxwaArTz et HUARD)

Fiac. XVI

La partie supérieure du méso est liée. On isole la partie moyenne qui contient en général l’artère cystique qu’on ne cherche pas à voir. Les mouvements de la sonde cannelée repoussent en dedans la branche droite de l'artère hépatique.

avec la même douceur entre les parties moyenne et inférieure ; on transforme le trou en fente, et on place un deuxième fil comme précédemment ; ce deuxième pédicule contient d’habitude l’artère cystique, mais on ne cherche pas à le voir.

Il ne reste plus que la partie inférieure du pédicule total qui contient le canal cystique. On peut aisément suivre ce canal aussi loin que l’on veut.

FiG. XVIT

Cholécysteclomie (ScHWwARTZ et HuaRD)

Les deux pédicules, supérieur et moyen sont liés. Ligature du canal cystique près de la voie biliaire commune, mais à quelques millimètres du confluent.

Cinquième temps: LIGATURE DU CANAL CYSTIQUE. Elle est d'autant plus facile que ce canalest en partie dénudé par la rétraction péritonéale due à la section des deux petits pédi-

eules supérieurs.

Où doit être faite la section du canal cystique ?

Haberer et Clairmont ont prouvé expérimentalement, Walsal cliniquement, qu’un moignon cystique trop grand se dilate, et forme un nouveau réceptabulum où peut se développer une lithiase. La ligature doit done porter le plus bas possible, près du cholédoque ; mais faut-il qu’elle soit à son contact ?

Nous ne le pensons pas.

La nécrose du canal cystique au contact de la ligature, observée par Flechtenmacher, nous montre qu’il est plus prudent de lier le canal cystique à quelques millimètres de sa terminaison. On prendra soin, iei encore, avant de serrer les fils, de cesser la traction sur la vésicule. Ainsi, le confluent du cystique et de l’hépatique ne sera pas déformé, et les limites de chaque canal n’en seront que plus nettes.

Sixième temps: DRAINAGE ET FERMETURE DE LA PAROI. — Bien que discuté par quelques chirurgiens, nous croyons le drainage indispensable à la sécurité des suites opératoires.

Un drain d’un faible calibre, habillé d’un petit sac de toile, est placé dans le lit hépatique de la vésicule, son extrémité inférieure arrivant au contact du moignon cystique.

La paroi est fermée en trois plans :

Péritonéal, Musculo-aponévrotique, Cutané. -

On fait sortir le drain et le petit sac qui l’entoure à la partie toute externe de la suture.

De toutes les opérations que nous avons faites sur le cadavre ct des six interventions faites sur le vivant, par notre maître, M. A. Schwartz, avec cette technique, s’est dégagé pour nous l'impression que vraiment la cholécystectomie est l’intervention simple et facile qu’elle doit être. |

On pourra nous objecter que cette technique peut n’être pas toujours possible. Il est incontestable que la difficulté

opératoire est loin d’être toujours la même. Certains cas sont d’une facilité enfantine et n’iinporte quel procédé est bon tant les organes sont distincts et faciles à isoler.

D’autres sont inextricables et notre technique pourrait, bien qu’exceptionnellement, devenir impossible.

Ces éventualités sont une infime exception. Presque toujours, dans les cas de cholécystite chronique nettement avérés, l’opération se présente simplement comme délicate et c’est justement dans ces cas qu’on observe les blessures. de la voie biliaire principale ou du pédicule vasculaire, dont nous avons parlé.

C’est également là, que certaines morts dramatiques pourraient bien relever d’une faute opératoire méconnue.

Nous avons l'espoir que notre technique permettra d'éviter toutes ces complications.

SRE