B) CAS MOYENS OÙ LE PRONOSTIC EST DISCUTABLE

Nous distinguerons à ces cas, quatre degrés, corréspondant à quatre variétés de pronostic.

1° Atteinte du rectum seul. — Il existe des cas où l’objet traumatisant a déchiré en totalité les tuniques du rectum sous-péritonéal sans toutefois. intéresser le sphincter et sans pénétrer plus profondément dans le tissu péri-rectal. Ces cas sont de bon pronostic et, si l'on parcourt les observations d’empalement rassemblées par Van Hoock, on voit que, dans ces cas, la guérison obtenue simplement et à peu de frais a été la règle.

Trois observations de Rédi viennent à l'appui de cette opinion. Dans ces trois observations il y avait simple déchirure franche de la paroi rectale et la guérison survint aisément.

2° Atteinte du rectum avec rupture ou dilacération du sphincter.— Cette forme est d’un pronostic immédiat relativement bénin, car les lésions sphinctériennes sont presque une garantie contre l'infection, puisqu'elles évitent la rétention sus-sphinctérienne et l'infiltration des matières dans les espaces celluleux péri-rectaux.

Par contre, le pronostic éloigné est fàcheux, car ces blessés demeurent de véritables infirmes avec incontinence sphinctérienne.

Une de nos observations montre le cas d’un malade, encore aujourd'hui hospitalisé à Tenon, et qui a dû être réopéré deux fois par notre Maître le Doc-

SLIDE ET

teur Gouverneur pour incontinence sphinctérienne grave consécutive à un empalement subi en 1927.

On peut rapprocher de ce fait une observation de Couteaud où le blessé est obligé de courir à la selle au moindre besoin, car il ne retient pas les matières liquides et, à peine, les matières solides.

3° Atteinte du rectum associée à d'importants dégâts péri-ano-rectaux. — Dans certains cas les lésions rectales, associées ou non à la rupture du sphincter, sont irradiées latéralement aux fosses ischio-anales ou bien en avant, déchirant le muscle transverse du périné, atteignant même parfois le bulbe chez l'homme.

Quand cette irradiation se fait surtout en surface, vers le périné, elle ne présente pas une extrême gravité. Il n’en est pas de même quand elle se fait en hauteur et en largeur et qu’il existe une dilacération importante des espaces celluleux péri-anaux et périrectaux. Il faut craindre, dans ces cas, la cellulite diffuse ou la gangrène. Chez un de nos blessés (observation IT), l’œdème des tissus rectaux et du périné était tellement accentué que nous jugeâmes prudent de drainer les fosses ischio-anales par deux incisions latéro-rectales dans lesquelles on engagea deux gros drains.

La plupart des cas mortels, rapportés par les auteurs, concernent des lésions de ce type qui se sont compliquées d'infiltration gangreneuse ven du tissu cellulaire péri-rectal.

Dans les cas où ces blessés échappent à l'infection