B) CAS MOYENS OÙ LE PRONOSTIC EST DISCUTABLE

Nous distinguerons à ces cas, quatre degrés, correspondant à quatre variétés de pronostic.

1° Atteinte du rectum seul. — Il existe des cas où l’objet traumatisant a déchiré en totalité les tuniques du rectum sous-péritonéal sans toutefois intéresser le sphincter et sans pénétrer plus profondément dans le tissu péri-réctal. Ces cas sont de bon pronostic et, si l’on parcourt les observations d'empalement rassemblées par Van Hoock, on voit que, dans ces cas, la guérison obtenue simplement et à peu de frais a été la règle.

Trois observations de Rédi viennent à l'appui de cette opinion. Dans ces trois observations il y avait simple déchirure franche de la DAT rectale et la guérison survint aisément.

2° Atteinte du rectum avec rupture ou dilacération du sphincter. -— Cette forme est d’un pronostic immédiat relativement bénin, car les lésions sphinctériennes sont presque une garantie contre l’infection, puisqu'elles évitent la rétention sus-sphinctérienne et l'infiltration des matières dans les espaces celluleux péri-rectaux.

Par contre, le pronostic éloigné est fâcheux, car ces blessés demeurent de véritables infirmes avec incontinence sphinctérienne.

Une de nos observations montre le cas d’un malade, encore aujourd’hui hospitalisé à Tenon, et qui a dû être réopéré deux fois par notre Maître le Doc-

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teur Gouverneur pour incontinence sphinctérienne grave consécutive à un empalement subi en 1927;

On peut rapprocher de ce fait une observation de Couteaud où le blessé est obligé de courir à la selle au moindre besoin, car il ne retient pas les matières liquides et, à peine, les matières solides.

3° Atteinte du rectum associée à d'importants dégâts péri-ano-rectaux. — Dans certains cas les lésions rectales, associées ou non à la rupture du sphincter, sont irradiées latéralement aux fosses ischio-anales ou bien en avant, déchirant le muscle transverse du périné, atteignant même parfois le bulbe chez l'homme.

Quand cette irradiation se fait surtout en surface, vers le périné, elle ne présente pas une extrême gravité. Il n'en est pas de même quand elle se fait en hauteur et en largeur et qu’il existe une dilacération importante des espaces celluleux péri-anaux et périrectaux. Il faut craindre, dans ces cas, la cellulite diffuse ou la gangrène., Chez un de nos blessés (observation Il), l'œdème des tissus rectaux et du périné était tellement accentué que nous jugeàmes prudent de drainer les fosses ischio-anales par deux incisions latéro-rectales dans lesquelles on engagea deux gros drains.

La plupart des cas mortels, rapportés par les auteurs, concernent des lésions de ce type qui se sont compliquées d'infiltration gangreneuse diffuse du tissu cellulaire péri-rectal.

Dans les cas où ces blessés échappent à l'infection

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précoce ils sont souvent à la merci de phénomènes inflammatoires subaigüs qui persistent longtemps et peuvent revêtir les caractères les plus divers.

Le blessé de notre observation n° III, dont l’accident survint en 1927 et qui présentait une plaie par empalement du rectum sous-péritonéal, avec section du sphincter, souffre actuellement de phénomènes de cet ordre. Sa fonction sphinctérienne est relativement bien revenue, depuis les interventions de M. Gouverneur, mais il accuse des phénomènes névralgiques qu'il localise dans la région sacro-coccygienne doute névrite du nerf hémorroïdal)- Il se plaint également de cystalgie, et présente à la palpation du périné une zone légèrement indurée et douloureuse.

Ajoutons que, chez ce blessé, les fonctions génitales, antérieurement normales, sont totalement abolies depuis l’accident..

Cet ensemble de troubles entraîne d’ailleurs chez lui un état psychique qui semble devoir tôt ou tard faire de lui un hypochondriaque.

On voit donc que les plaies par pal hent du rectum avec importants dégâts des tissus voisins offrent, en plus de leur gravité immédiate, des risques éloignés qui font des blessés de véritables infirmes.

Nous n'avons pas insisté sur les dangers de rétrécissement, car cette complication que l’on pourrait, a priori, supposer fréquente, est rarement signalée

dans les observations de plaies par empalement.

4° Lésions recto-urinaires. — L'association de lé-

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sions vésicales ou uréthrales au cours des plaies du rectum par empalement est fréquente et cela s’explique, comme l’a montré M. le Professeur Quénu, du fait de la grande fréquence des lésions de la paroi antérieure du rectum.

M. Louis Courty (de Lille) a relevé 66 fois des lésions vésicales sur 74 cas d’empalement.

Il nous a paru assez difficile de se faire une opinion précise sur le pronostic des lésions recto-urinaires. Il faut distinguer les cas de lésions rectovésicales, péritonéales et les cas ou ces lésions sont sous-péritonéales.

Le pronostic des lésions reclo-vésicales avec atteinte péritonéale est très grave. Sur une statistique de 49 cas de plaies recto-vésicales il y a eu 13 morts et ces 13 morts appartenaient à des formes intrapéritonéales (Ladet).

Le pronostic des plaies recto-urinaires sous-péritonéales mérite d'être divisé.

Le pronostic immédiat dépend essentiellement du degré des délabrements concomitants du tissu cellulaire péri-recto-vésical. Ce sont, en effet, ces délabrements qui expliquent la plus ou moins rapide propagation de l'infection.

MM. Mocquot et Fey citent les observations de 4 blessés de ce type sur lesquels 3 sont morts. Il ne s'agissait pas, il est vrai, de plaies par empalement. mais de plaies de guerre. Ce fait étiologique est sans

importance car on sait combien ces plaies offrent de caractères communs.

VAS T Mr

Les unes et les autres sont ordinairement très contuses et favorisent également l'infection. Soit infection urinaire ascendante, vésicale, puis pyélique, soit infection diffuse péri-vésico-rectale du type infiltration d'urine ou cellulite pelvienne. La mort tarde souvent à se produire. C’est ainsi que dans un cas de M. le Professeur Lenormant elle survint plus d’un mois après l’accident. |

Le pronostic tardif dépend de ja persistance ou de la non persistance d’une fistule recto-vésicale. Quand celle-ci existe et qu’elle n’a pas été facteur d’une infection précoce le pronostic en est ordinairement bénin. C'est ainsi que M. le Professeur Legueu a pu déclarer : « Sur 60 cas de plaies de la vessie que j'ai vus il y en avait au moins 20 qui avaient été, ou étaient encore, en communication avec l'intestin. Or, toutes les fistules, sauf une seule, se sont fermées spontanément, »