ÏJ. —— LA DIFFICULTÉ DU DIAGNOSTIC

Il est souvent malaisé de porter le diagnostic de plaie du rectum. Ce fait tient parfois aux circonstances spéciales qui ont donné lieu à l'accident et qui incitent le blessé à garder le silence ou à déformer la réalité.

Mais ces cas, à la lisière de la médecine légale, sont extrêmement rares dans les observations citées. On en verra toutefois signalé un dans la première de nos observations. Le blessé trouvé sans connaissance se refusa, quand il revint à lui, à toute explication.

Dans d’autres cas, la difficulté tient au fait que le blessé, ayant également perdu connaissance, ne se souvient pas exactement de la nature du traumatisme.

C’est ainsi que nous avons lu une observation dans laquelle un enfant tombé d’un ‘arbre s'était empalé sur une branche. Celle-ci ayant cédé on retrouva son

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extrémité dans le rectum, mais le blessé ne s'était pas clairement rendu compte de ce qui lui était arrivé, et le fragment de branchage ne dépassait aucunement

par l’orifice anal.

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Mais nous insisterons surtout sur trois ordres de symptômes qui par leur variabilité peuvent égarer le diagnostic ou tout au moins pousser à une interprétation erronée de la nature et du degré des lésions. Ce sont : les douleurs et le shock, les hémorragies, les lésions anales externes et périnéales.

A) Les douleurs et le shock.

L'analyse des observations concernant les plaies du rectum montrent le peu d'intérêt que présente l'intensité de la douleur.

Dans certains cas bénins où la muqueuse est simplement éraillée, la douleur peut être extrêmement vive, déchirante ou brûlante.

Dans d’autres cas, au contraire, on a pu voir des blessés atteints de lésions graves avec déchirure péritonéale, souffrir relativement peu et se montrer capables d'effectuer à pied de longs trajets.

De même, l'intensité du shock ne signifie rien quant au degré des lésions. Surtout, la faible intensité de ce shock ne permet pas de préjuger de la bénignité de l'accident. M. le Professeur Quénu cite une observation où un garçon de 18 ans, qui s'était empalé sur

un marteau de forgeron, présentait un état en appa-

rence si peu grave qu'il put, sans difficulté, aller luimême à l'hôpital, ce qui ne l’'empêcha pas de mourir quelques heures après. D’autres blessés, au contraire, s'évanouissent ou tombent rapidement dans le collapsus.

B) Les hémorragies.

Les hémorragies sont d’intensité très variables et Sans aucune signification diagnostique. Ladet, dans sa thèse, insiste sur la richesse vasculaire du périné. Ce fait anatomique n'offre qu'un faible intérêt. Dans certains cas, en effet, le pal a embroché, chez l’homme, le périné antérieur très vascularisé du fait de la présence du bulbe et des corps caverneux. Une hémorragie abondante en est résultée. D'autres fois les dégâts sont, au moins, aussi graves, mais l’objet sur lequel le blessé est tombé s’est frayé un trajet postéro-antérieur ou, mieux encore, un {rajet direct par l'orifice anal, et l’hémorragie externe est insignifiante. Par contre, les perforations du rectum péritonéal sont souvent très hémorragiques, par déchirure d'une hémorroïdale par exemple. Notre observation n° Ï le prouve péremptoirement. Mais il s'agissait alors d'une abondante hémorragie interne qui, loin d'éclairer le diagnostic, contribua à l'embrouiller.

c) Les lésions anales externes et périnéales.

C’est à leur sujet surtout que l’on risque, si l’on se

laisse aller à un examen trop sommaire, de porter,

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à tort, en présence de gros dégâts apparents un pronostic sérieux. |

On peut également commettre l'erreur inverse en méconnaissant de graves lésions internes coïncidant avec un anus et un périné indemnes ou peu lésés.

Deux de nos observations sont à ce sujet très démonstratives. Dans l’une il n’existait aucune trace de traumatisme ano-périnéal et, pourtant, le corps du délit, dont je ne sache pas que l'enquête judiciaire ait jamais découvert la nature, avait perforé la paroi postérieure du haut rectum. Dans l’autre, qui se termina par un anus iliaque, le médecin consulté avait d’abord pensé suturer la plaie au lit même du blessé. Mais, au moment où il allait suturer, il se rendit compte du degré des lésions et envoya son client à l'hôpital. Quand notre collègue de garde l’admit à la Charité, il pensa lui aussi qu'il s’agissait de lésions superficielles. Ce n’est que le lendemain matin, quand j'examinais le blessé sur une table d'opération, au moyen de valves et sous anesthésie générale, que je pus réellement me rendre compte de la profondeur et de l'étendue de la déchirure.

Une observation de M. Baudet est également instructive à ce point de vue. Il s'agissait d’un garçon qui présentait une plaie périnéale consécutive à une chute sur une barre de fer pénétrée par l'anus et ressortie par le périné. Le médecin qui examina le premier ce blessé ne vit que la plaie périnéale qu'il sütura par deux crins. Le lendemain, le blessé, transporté à Lariboisière, fut examiné par M. Baudet.

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