CHAPITRE PREMIER

Historique. — Introduction

Ce n’est qu’à une époque assez récente qu’est apparue en clinique la notion de pleurésie à cholestine. Deux causes permettent de l’expliquer. Tout d’abord, la rareté de l’affection. Malgré des recherches minutieuses, nous n’avons pu recueillir à travers la littérature médicale française, ainsi qu’à travers les journaux des pays étrangers, qu’un nombre de cas assez limités; il est donc certain que nous sommes là en présence d’une affection qui ne s’observe que rarement. Nous devons ensuite invoquer l’obscurité qui, jusqu’à ces dernières années, entourait le rôle pathologique de la Cholestérine.

. Cette substance, un des lipoïdes les plus répandus dans l’organisme, est cependant loin d’être une découverte récente, puisqu'elle a été isolée dès le xvur°

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siècle (Conradi, 1775). L’importance de son rôle physiologique pouvait, elle aussi, être pressentie depuis fort longtemps, puisque dès 1815 Chevreuil la proclamait déjà comme un des constituants primordiaux de l’organisme, un corps existant dans tout tissu, dans toute cellule. Malheureusement, si au cours des années qui suivirent les études se multiplièrent, ces travaux restèrent du domaine du laboratoire et non de celui de la clinique. Le rôle physiologique et physio-pathologique de la cholestérine resta longtemps obscur. Il était en effet bien difficile de l’étudier, car les méthodes de dosage restaient complexes, accessibles seulement à des spécialistes. Ce n’est que vers 1910 qu’apparut enfin un procédé de dosage pratique, relativement simple, applicable à la clinique : la méthode de Grigaut.

Une ère nouvelle s’ouvrit pour l’étude de la cholestérine. C’est alors que s’effectuèrent les travaux aujourd’hui classiques de Chauffard et de ses élèves : G. Laroche, Ch. Richet, enfin Grigaut lui-même, quand cet auteur, cessant d’être uniquement un chimiste, devint aussi un clinicien. Ces études portèrent sur la cholestérinémie, sur les productions pathologiques à base de chlolestérine : dépôts locaux, productions locales.

C’est aussi depuis cette époque que divers auteurs en France et à l'étranger commencèrent à publier quelques observations précises de pleurésie à cholestérine.

Certes, cette affection n'avait pas complètement échappé aux auteurs anciens et depuis déjà long-

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temps Guéneau de Mussy et quelques vieux cliniciens avaient signalé dans le liquide de certains épanchements chyliformes la présence de points brillants que le microscope identifiait comme des cristaux de cholestérine. D’autres auteurs avaient aussi retrouvé ces mêmes éléments micacés aux reflets soyeux dans d’anciennes pleurésies tuberculeuses à liquide clair qu'ils avaient qualifiées de « pleurésies à paillettes ». Tous ces cas cependant avaient très peu attiré l’attention; aucun dosage n'avait d’ordinaire pu être pratiqué, et la présence de cristaux de cholestérine dans un liquide pleural était considérée beaucoup plus comme une curiosité pathologique que comme l'indice d’une variété clinique spéciale d’épanchements. Ce n’est qu’à une époque beaucoup plus récente, postérieure à la méthode de Grigaut et aux grands travaux qui l’ont suivie, que s’est développée et précisée en clinique la notion de pleurésie à cholestérine.

Il n'existe malheureusement à l'heure actuelle sur ce sujet que des travaux épars; aucune étude d’ensemble importante n’est venue réunir les observations, dégager les caractères dominants de l’affection, s'attaquer enfin aux redoutables problèmes pathogéniques que pose la présence de cristaux de cholestérine dans la plèvre.

Une tentative de synthèse, du reste assez rudimentaire, effectuée à Paris il y a quelques années sous l'inspiration de M. Coyon, la thèse de Stockmann, ne correspond plus à l’état actuel de la question, telle qu’elle apparaît après les plus récentes publications,

On peut aussi reprocher à cet auteur d'avoir un peu {trop méconnu les travaux, cependant très importants, effectués en Italie à ce sujet.

Une nouvelle étude d'ensemble sur les pleurésies à cholestérine semble aujourd’hui indispensable. Jamais nous n’aurions eu la hardiesse d'aborder une question aussi délicate, si notre ancien Conférencier et ami, M. Jean Barbier, chef de clinique médicale à la Faculté, ne nous avait guidé de ses conseils et promis pour cela son aide efficace.

Voyons d'abord ce que nous allons entendre par une pleurésie à cholestérine. Ce point est d'autant plus indispensable à préciser que les divers auteurs qui ont étudié la question sont loin d’avoir sur ce sujet une conception identique.

La cholestérine, élément constitutif de tous les tissus, se rencontre aussi dans les liquides de l’organisme, qu'ils soient normaux ou pathologiques. C’est donc un élément constant des épanchements pleuraux. On l'y trouve en proportions variables, qui dépendent beaucoup de la nature de la pleurésie.

Grigaut, à la suite d’un nombre assez considérable d'analyses, aboutit aux conclusions suivantes : tandis que la cholestérine n'existe qu’en très faible quantité dans les transsudats, elle atteint dans les pleurésies séro-fibrineuses des taux variant de 0,08 à 1,10 pour mille, dans les pleurésies purulentes 1,14 à 3,80 pour mille. Ces conclusions sont confirmées par la plupart des auteurs, et les chiffres qu'ils donnent, diffèrent peu des résultats classiques de Grigaut. Dans les pleurésies chyliformes enfin, la cholestérine se

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trouveraït en quantité relativement très abondante de 3 à 5 pour mille nous dit Coyon.

Sous quelle forme la cholestérine existe-t-elle d'ordinaire dans les pleurésies ? D’une manière générale on la trouve comme dans le sérum sanguin, non pas à l’état libre, puisqu'elle est insoluble, mais sous forme de solution des éthers sels qu’elle donne avec les acides gras : palmitate, stéarate, oléate de cholestérine. De plus, nous devons signaler que dans les pleurésies purulentes une forte proportion de cholestérine existe aussi à l’intérieur des leucocytes à un état encore mal déterminé (complexes lipoïdoprothéiques d’après G. Laroche). C’est même cette cholestérine leucocytaire qui est la cause des taux relativement élevés que l’on observe alors. Après centrifugation, les résultats du dosage diffèrent peu de ceux que l’on obtient dans les pleurésies banales sérofibrineuses (Grigaut). Enfin, dans les épanchements chyliformes, la cholestérine existe encore sous une autre forme : à l’état colloïdal contribuant à former la « substance opalescente >» (Jousset).

La majorité des auteurs définit la pleurésie à cholestérine comme étant l’épanchement remarquablement riche en cette substance, Puisqu’à l’état normal dans les pleurésies purulentes et surtout chyliformes le taux de cholestérine peut être assez élevé et atteindre, nous l’avons vu, des proportions de 3 à 5 pour mille, c’est nettement au-dessous de ces chiffres qu’il faudrait placer les limites de la pleurésie à cholestérine.

À une telle conception on peut adresser un gros

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reproche : celui d’éliminer du cadre de l'affection une variété d’épanchement qui cliniquement, nous le verrons, présente les caractères fondamentaux de la pleurésie à cholestérine : celle que les auteurs de l’école Sicilienne désignent sous le nom de « pleurésie pseudo-cholestérinique » et qui engloberaïit les cas décrits en France sous le nom de « pleurésies à paillettes ». Dans ces épanchements, il existe bien des cristaux de cholestérine dans le liquide pleural, mais l’analyse chimique ne révèle de cette substance qu'un taux relativement peu élevé, égal ou à peine supérieur à celui que l’on observe normalement dans les pleurésies purulentes. Ces épanchements seraient donc exclus du cadre de la pleurésie à cholestérine.

C’est alors que quelques auteurs : Mainini, de Buenos-Ayres, et Angelini, de Padoue, se basant sur les analogies cliniques qui existent entre toutes les pleurésies à cristaux de cholestérine, proposent une définition plus large englobant tous les cas. Ils considèrent comme pleurésie à cholestérine toute pleurésie dans laquelle l'examen cytologique révèle la présence de cristaux de cette substance.

C’est à cette définition que nous croyons devoir nous arrêter, mais nous nous demandons si les deux conceptions ne pourraient pas, au moins en une certaine mesure, être conciliées, si la présence de cristaux de cholestérine dans un liquide pleural n’est pas liée à une abondance, au moins relative, de cette substance et si la forme cristalline n’est pas la signature d’une production anormale de cholestérine qui viendrait s’ajouter à celle que l’on trouve, à l’état normal, dans tout épanchement,