Origine de la cholestérine

Diverses théories ont été proposées pour expliquer l'origine des cristaux de cholestérine qu’on peut observer dans la plèvre. Schématiquement, nous pouvons les ramener à trois groupes :

1° Celles qui font provenir la cholestérine directement du sang (origine sanguine),

2° Celles qui la font naître aux dépens des parois pleurales (origine pleurale),

3° Celles enfin qui la font dériver des éléments mêmes du liquide (origine liquidienne).

Cette division n’est pas toujours absolue; beaucoup d'auteurs admettent la possibilité d’une origine double à la fois pleurale et liquidienne.

I. ORIGINE SANGUINE. — Cette origine a été soutenue par des auteurs italiens. Ils proposent deux explicàtions : ou bien la cholestérine de l’épanchement dérive d’une cause générale et se trouve sous la dépendance d’une hypercholestérinémie (Izar), ou bien au contraire son accumulation est provoquée par des altérations de la séreuse : la membrane retient la cholestérine tout en lui étant perméable (Angelini).

Théorie de l'origine par hypercholestérinémie. — Izar assimile en tout point la pleurésie à cholestérine à ce que Chauffard et ses élèves ont décrit sous le nom de « dépôts locaux de cholestérine » et dans lesquels ils rangent le gérontoxon, le synchisis étincelant, les rétinites brightiques, les plaques athéromateuses, le Xanthelasma. Dans toutes ces productions, il s’agit d’un dépôt mécanique consécutif à un excès de cholestérine dans le sérum sanguin. Pour Izar, il en est de même dans la pleurésie à cholestérine. D’autres causes sont nécessaires pour déterminer la localisation de la diathèse hypercholestérinémique dans la séreuse : altérations pleurales entraînant des troubles de résorption. Ce ne sont là que des causes accessoires, adjuvantes.

Izar n’applique sa théorie qu'aux « pleurésies à cholestérine vraies », c’est-à-dire à celles où la présence de cristaux s'accompagne d’un taux de cholestérine très élevé. Pour les autres : « les pleurésies pseudo-cholestériniques », c’est une origine locale qu’il préconise. Nous verrons un peu plus loin que rien ne s'oppose de manière formelle à l’origine hy-

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percholestérinémique de toutes les pleurésies à cristaux de cholestérine,

Théorie de l’origine par troubles de la perméabilité pleurale. — Pour Angelini, ce sont surtout des altérations de la séreuse qui provoquent l'accumulation de la cholestérine dans la plèvre :

Par suite de ces altérations, les éthers-sels de cholestérine normalement contenus dans le sérum sanguin peuvent filtrer dans le liquide de l’épanchement. Sous l'influence de leur séjour prolongé dans la plèvre, Ces composés subissent, par vieillissement, une lente dissociation. La cholestérine est libérée. Comme elle est insoluble, elle cristallise. Sous cette forme, il lui est désormais impossible de filtrer de nouveau à travers la membrane. Le pouvoir de résorption de la plèvre étant très altéré, les cristaux restent dans la cavité. Que l’épanchement subisse alors de lentes alternatives d'inflation et de résorption et la cholestérine s’accumule en quantité considérable dans la séreuse.

La plèvre arrive ainsi à jouer physiologiquement le rôle d’une membrane semi-perméable.

IT. ORIGINE PLEURALE. — C’est là une hypothèse très ancienne, que nous trouvons déjà soutenue dès 1881 en Angleterre par Churton. Elle a été reprise plus récemment, en Italie par Bignami (1919), en France par Chauffard (1924), enfin en Argentine par Maïnini (1926). Ces auteurs n’excluent pas cependant la possibilité d’une origine partielle de la cholestérine aux

dépens des leucocytes du liquide. Inversement, la plupart des partisans de l’origine leucocytaire (Coyon, Fiessinger, Meignant, Stockmann) admettent aussi la possibilité d’une origine pleurale concommitante.

Le mécanisme de production invoqué serait assez simple : La plèvre, épaissie, se chargerait de cholestérine ou même subirait une véritable « dégénérescence lipoïdique » (Chauffard). La cholestérine pénètrerait ensuite dans le liquide.

III. ORIGINE LIQUIDIENNE. — C’est l’origine admise par la plupart des auteurs. Faisans, Ruppert, Coyon, Fiessinger, Zunz, G. Laroche, Meignant, Stockmann la soutiennent tour à tour. Pour tous ces auteurs, c’est aux dépends des leucocytes que se formerait la cholestérine et, il faut le reconnaître, cette opinion vient naturellement à l’esprit, étant donné la richesse des éléments leucocytaires en cholestérine. Il s’agirait, comme le dit Coyon, d’une « destruction leucocytaire lente en vase clos sans grande résorption ». Mais le mécanisme intime de la production est bien difficile à préciser. S'agit-il d’une simple libération de la cholestérine contenue normalement dans les leucocytes ou, au contraire, d’une véritable synthèse, d’une dégénérescence cholestérinique des éléments leucocytaires ?

Sous quelles influences enfin ces modifications se produiraient-elles ? Est-ce une transformation spontanée par simple vieillissement ? Y a-t-il intervention d’un ferment leucocytaire, d’une lipase, comme le pense Fiessinger, de sécrétions nées aux dépens des

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parois pleurales, peut-être même d’un produit microbien ? La plupart des auteurs se contentent de poser ces questions sans trop oser les résoudre.

Enfin, bien qu'aucun auteur n’ait jusqu’à ce jour soutenu cette origine ne pourrait-on pas songer à la possibilité d’une production de cholestérine aux dépens d’éléments du liquide autres que les leucocytes; aux dépens des albumines et surtout aux dépens des graisses qu'il renferme ? C’est là une hypothèse que nous émettons. Elle s’appuie sur les résultats encourageants des tentatives de synthèse de la cholestérine aux dépens de ces substances. S’il est exact qu’on n’est pas encore parvenu à reproduire la cholestérine, Lifschütz n’est pas moins arrivé à obtenir, par oxydation de l’acide oléique, un composé chimiquement très voisin de cette substance : l’acide cholestérique.

Si nous jetons maintenant un coup d’œil d’ensemble sur les théories que nous venons d’exposer en cherchant à les résumer, nous voyons qu’on peut se demander si notre affection ne rentre pas dans l’une des deux grandes classes de productions pathologiques à base de cholestérine qui ont été individualisées par Chauffard et ses élèves : « Dépôts locaux » consécutifs à une hypercholestérinémie, « Productions locales ».

De plus, en dehors de cette division classique, on a cherché à expliquer l’accumulation de la cholestérine par des troubles de la perméabilité pleurale (Th. d’Angelini).

VALEUR DE CES THÉORIES. — Essayons maintenant de discuter la valeur de ces diverses hypothèses et de voir s’il est possible d’arriver à une conclusion ferme.

La théorie d’Izar se base sur l’hypercholestérinémie qui semble exister dans la majorité des cas.

En réalité, ce n’est pas là un argument probant :

L'hypercholestérinémie peut être interprétée aussi bien comme une conséquence que comme la cause de la richesse de l’épanchement en cholestérine. Inversement, l'absence d’hypercholestérinémie (notée dans quelques observations) n’est pas non plus un argument à opposer à l’hypothèse d’Izar. On peut très bien concevoir que les cristaux soient sous la dépendance d’une hypercholestérinémie ancienne qui a disparu au moment où l’examen est effectué. Chauffard ne considère-t-il pas certains cas d’athérome comme des sequelles d’une hypercholestérinémie ?

Le seul argument décisif qu’on pourrait opposer à la thèse d’Izar serait la constatation chez un même malade d’une augmentation progressive du taux de la cholestérine pleurale, malgré une cholestérinémie normale. Or, nulle part, nous ne trouvons de fait analogue. Nous n’avons donc aucun droit d’écarter à priori l'hypothèse d’Izar. Elle resle une explication possible.

Le second mécanisme qui pourrait expliquer l’origine de la cholestérine aux dépens du sang, la théorie | d’Angelini, nous semble par contre moins soutenable. L’interposition d’une membrane vivante entre le sang et le liquide pleural est bien là pour rendre possible

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un passage unilatéral. Par contre, on s'explique alors fort mal l'existence habituelle d’un hypercholestérinémie. Angelini attribue ce phénomène à une résorption partielle de la cholestérine de l’épanchement. Il est bien difficile d'admettre que cette substance, issue d’un sang normal, soit capable de provoquer une hypercholestérinémie en faisant retour partiellement à son milieu primitif. Ce phénomène paradoxal ne pourrait s'expliquer que par une décharge temporaire de cholestérine. Ce n’est pas, semble-t-il, le caractère des hypercholestérinémies qui ont été notées dans nos observations.

Enfin, on peut adresser à l'hypothèse d’Angelini un reproche plus grave : eile semble incompatible avec une production rapide de cholestérine. Cette éventualité, avons-nous vu, est assez rare, mais cependant une observation (Chauffard, obs. XXVIII) en établit de manière indiscutable la possibilité.

Pour toutes ces raisons, la théorie d’Angelini nous paraît peu vraisemblable; nous croyons qu’il faut la rejeter.

Voyons maintenant ce qu’il faut penser de l’origine pleurale de la cholestérine. C’est là, à priori, une hypothèse fort vraisemblable puisque dans d’autres « formations locales » la cholestérine présente une origine analogue. Ainsi, dans le cholestéatome, c’est aux dépens des parois de l’oreille moyenne que cette substance prend naissance (Lemaître et Laverand). Par contre, si cette origine est bien en accord avec les données de la pathologie générale, si elle ne donne prise d’autre part à aucune grave objection, il n’en

est pas moins vrai que nous manquons d'arguments positifs pour la juger. Des notions précises sur l’histologie de la plèvre au cours des pleurésies à cholestérine nous font défaut. Elles présenteraient du reste des difficultés d'interprétation considérables. Ainsi, quand MM. Doyon et Dufourt découvrirent la richesse en cholestérine des cellules épithéliales de la vésicule biliaire, il eût été logique de supposer qu’il y avait là l’indice d’une sécrétion de cholestérine. Bien au contraire, c’est à l’existence de phénomènes de résorption que concluent les travaux de M. Policard.

De même, si nous trouvions notre endothélium pleural gorgé de cholestérine, il nous serait bien difficile de discerner s’il s’agit d’une sécrétion et non pas de phénomènes de résorption.

Ainsi l’origine pleurale de la cholestérine, tout en restant une hypothèse vraisemblable, est encore loin de pouvoir être admise comme certaine.

Il nous reste enfin à examiner une dernière théorie : celle de l’origine liquidienne de la cholestérine. Noùs l’avons déjà signalé, il est fort séduisant de faire naître la cholestérine aux dépens des éléments du liquide, surtout de ses leucocytes. On peut cependant opposer à cette hypothèse des objections sérieuses.

Tout d’abord, pour l’origine leucocytaire il faut songer que dans la plupart des cas l’affection semble avoir débuté par une pleurésie séro-fibrineuse, ceci même chez les malades où le taux de la cholestérine atteint les chiffres les plus élevés (Obs. d’Hedestrôn, XII, d’Angelini, XXXIID). Comment admettre alors que